Диагностика сочетаной черепно-мозговой травмы и оказание помощи на догоспитальном этапе

Диагностика сочетаной черепно-мозговой травмы и оказание помощи на догоспитальном этапе

В последние десятилетия все больше внимания уделяется сочетанным и множественным повреждениям, среди которых ведущее место занимает сочетанная черепно-мозговая травма. При дорожно-транспортных происшествиях удельный вес множественных и сочетанных повреждений составляет 50−70%.

Под множественным подразумевается одновременное повреждение одного органа, системы или топографо-анатомической части тела в двух и более местах. Примером этого могут быть одновременное повреждение нескольких органов брюшной или грудной полости, множественные переломы костей скелета и т. д.

К сочетанным травмам относят механические повреждения двух или более органов или частей тела, топографически разных областей или разных систем. Примером этого могут быть одновременные повреждения черепа и лицевого скелета, черепа и грудной клетки, органов грудной и брюшной полости и т. д. Таким образом, сочетанная черепно-мозговая травма возникает в том случае, если механическая энергия вызывает одновременно черепно-мозговые и внечерепные повреждения. Наличие черепно-мозговой травмы в структуре сочетанной травмы всегда вносит качественно новые черты в ее патофизиологию, диагностику, лечение и исходы. Сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется одновременным нарушением функций головного мозга, выполняющего высшие регуляторные функции, и нарушением деятельности различных органов и систем, как поврежденных, так и неповрежденных. череп мозг лицевой Сочетанные множественные повреждения — это одновременные множественные повреждения различных топографо-анатомических частей тела или систем. Это самый тяжелый вид травмы, так как он рано приводит к полиорганной недостаточности.

По данным ряда авторов, больные с сочетанной травмой составляют 15,6% от числа всех травматологических больных. Наиболее частым компонентом различных сочетанных травм являются черепно-мозговые повреждения.

В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены два принципа, учитывающие локализацию черепных и внечерепных повреждений, степень их тяжести. Черепно-мозговые повреждения могут сочетаться с повреждениями лицевого скелета, грудной клетки и ее органов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночника и спинного мозга, конечностей и таза, а также с множественными внечерепными повреждениями. В связи с этим нередко используются терминологические сокращения: сочетанная краниофациальная, краниоторакальная, краниоабдоминальная, краниоскелетная травма и т. д.

Особенности диагностики, принципы госпитализации, последовательность лечебных (реанимационных, интенсивной терапии, хирургических и реабилитационных) мероприятий определяются не только локализацией повреждений, но и степенью их тяжести. В этой связи каждый вид сочетанной черепно-мозговой травмы подразделяют на 4 группы:

• 1. Тяжелая черепно-мозговая травма (ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга при вдавленных переломах, внутричерепных гематомах, гидроме, пневмоцефалии, отек-набухании мозга и др.) и тяжелые внечерепные повреждения. К тяжелым внечерепным повреждениям относят переломы верхней челюсти типа Ле ФОР-II, Ле ФОР-III, двусторонний перелом нижней челюсти, множественные переломы лицевого скелета, повреждения легкого и сердца, пневмои гемоторакс, сдавление органов грудной полости с расстройством дыхания, множественные (более 3) или двусторонние переломы ребер, разрывы полых или паренхиматозных органов брюшной полости, массивную забрюшинную гематому, переломы, вывихи, переломовывихи позвоночника с повреждением спинного мозга или его корешков, гематомиелию, ушибы спинного мозга, сдавление его без костных повреждений, закрытые переломы бедра, тазового кольца, открытые переломы костей бедра и голени, переломы двух конечностей или таза и конечностей, ампутации конечностей, множественные внечерепные повреждения и т. д.
• 2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения. К ним относят: переломы носовых и скуловых костей, односторонние переломы верхней и нижней челюсти без смещения, переломы 1−3 ребер без повреждения плевры и легких, переломы грудины и ключицы, ушиб брюшной стенки, субсерозные кровоизлияния, надрывы брыжейки, десерозирование небольшого участка кишки, ушибы печени, мочевого пузыря, переломы остистых и поперечных отростков, тел позвонков (без их смещения и нарушения функции спинного мозга или его корешков), перелом плеча, предплечья костей кисти, стопы, голени без смещения и т. п.
• 3. Нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение и легкий ушиб мозга) и тяжелые внечерепные повреждения.
• 4. Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерпные повреждения.

Отдельно следует выделить сотрясение туловища, наблюдающееся при травме в результате ДТП. Характерными являются множественные мелкоточечные кровоизлияния у корней легких, в брыжейке, в забрюшинном пространстве. Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается на 5−7-й день.

Причиной смертельных исходов являются тяжелые повреждения, среди которых доминирует черепно-мозговая травма. Причинами смертельных исходов и инвалидизации пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой являются диагностические ошибки медицинских бригад скорой помощи, неправильное проведение мероприятий неотложной помощи, беспорядочные перевозки пострадавших из одного лечебного учреждения в другое.

Система оказания неотложной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой должна основываться на следующих принципах: своевременность, непрерывность, преемственность, этапность и централизация.

Врач скорой медицинской помощи обязан в кратчайший срок оценить тяжесть состояния пострадавшего, провести краткий системный осмотр, ориентировочно определить основное и сопутствующее повреждения, наличие шока, учесть уровень нарушения сознания, определить и устранить нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и провести мероприятия по профилактике или ликвидации шока.

К сочетанным и множественным повреждениям чаще приводят травмы, полученные при дорожно-транспортных происшествиях и кататравмах (при падении с высоты).

При наезде легкового транспорта наиболее часто встречаются переломы костей нижних конечностей и таза, крестцово-подвздошного сочленения, нередко с повреждением мочеполовых органов, общие сотрясения тела и различной степени тяжести черепно-мозговой травмы. Реже бывает травма груди и верхних конечностей.

При наезде автобуса, трамвая или грузового автомобиля повреждаются грудь, живот, таз, голова и верхние конечности.

При столкновении автомобиля с препятствием водитель, как правило, получает травму груди и живота, нередко сочетающую с черепно-мозговой травмой и переломами конечностей, пассажиры — травму головы и конечностей. При опрокидывании автомобиля часто бывает травма позвоночника и спинного мозга.

Характер и степень тяжести повреждений зависят от силы удара, положения тела, а также возраста пострадавших. У лиц старшего возраста чаще бывают сочетанные множественные повреждения.

Для кататравмы характерно сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы с повреждением органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, таза, позвоночника и спинного мозга.

Всех больных с сочетанной черепно-мозговой травмой госпитализируют в реанимационное отделение многопрофильной больницы.

При постановке диагноза сочетанной или множественной травмы по возможности необходимо конкретизировать степень тяжести, характер и локализацию как черепно-мозгового, так и внечерепного повреждения.

Для сотрясения головного мозга характерны нарушение или потеря сознания на непродолжительное (секунды — минуты) время после травмы, кратковременная дезориентировка, ретроили антероградная амнезия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, шум, звон в голове, нистагм и др.

Для ушиба головного мозга характерны продолжительная потеря сознания (десятки минут — часы) с последующим его нарушением по типу оглушения, сопора, комы, наличием стойкой ретрои антероградной амнезии, расстройством психики, рвоты. Наблюдаются выраженные неврологические симптомы, нарастание которых свидетельствует о формировании внутричерепной гематомы.

Для травмы позвоночника и спинного мозга характерны боль и деформация в месте повреждения, параличи, нарушения чувствительности ниже уровня повреждения, задержка мочи и стула.

Переломы конечностей диагностируют на основании обнаружения достоверных (патологическая подвижность сегмента конечности, крепитация костных отломков) и вероятных клинических признаков (отек и кровоизлияние в мягкие ткани, деформация на месте перелома, локальная болезненность, нарушение функции, укорочение конечности и др.).

При травме живота и органов брюшной полости отмечаются постоянная нарастающая боль в животе, вынужденное положение (чаще на спине или боку), бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащение пульса, снижение артериального давления, напряжение мышц передней брюшной стенки (в акте дыхания она не участвует), положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.). По данным ряда авторов, напряжение брюшной стенки — наиболее достоверный признак, встречающийся у 60% пострадавших. Важный симптом — неучастие брюшной стенки в акте дыхания, выявляемое даже при грубых нарушениях сознания.

В основе этого явления лежит рефлекторное защитное напряжение мышц диафрагмы. Тошнота и рвота частые, но не обязательные признаки травмы живота. Необходимо помнить, что повреждение паренхиматозных органов может протекать без выраженного болевого синдрома.

Характерными особенностями травмы грудной клетки являются затрудненное щадящее дыхание, ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, деформация груди, парадоксальное движение костного каркаса грудной клетки или ее фрагментов, наличие крепитации, патологическая подвижность реберных фрагментов, подкожная эмфизема, кровохарканье. При пневмотораксе цвет лица больного пепельно-серый, оно покрыто холодным потом, появляется акроцианоз. При перкуссии определяется коробочный звук, тогда как при гемотораксе — притупление. При клапанном пневмотораксе состояние больного с каждым вдохом ухудшается — быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность. Нарушение дыхания усугубляет гипоксию и отек мозга.

Для челюстно-лицевых повреждений характерны деформация лицевого скелета, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, опасность раннего возникновения менингита, энцефалита. Часто развивается шок.

Судьба пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой во многом зависит от качества и объема догоспитальной врачебной помощи и своевременности госпитализации больного в лечебное учреждение.

Неблагоприятные результаты лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой часто связаны не только с тяжестью травмы, но и с асфиксией, шоком или коллапсом, которые развиваются вскоре после травмы.

Врач (фельдшер), оказывающий помощь пострадавшему на месте происшествия, обязан:

• 1. выявить опасные для жизни больного нарушения и немедленно их устранить;
• 2. определить причину этих нарушений;
• 3. решить вопрос о месте госпитализации пострадавшего;
• 4. определить очередность госпитализации при массовых травмах;
• 5. обеспечить возможную максимально быструю госпитализацию пострадавших с обязательной иммобилизацией переломов конечностей.
• 6. Необходимо помнить, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является качественно новым патологическим процессом. Наличие относительно нетяжелых двух и более повреждений является уже тяжелой травмой. Поэтому независимо от степени тяжести повреждений всех больных с сочетаемой травмой необходимо госпитализировать.
• 7. Наиболее грозным осложнением сочетанной черепно-мозговой травмы является шок, который диагностируют у 60 — 70% пострадавших 1-й группы, 14−16% - 2-й, 45−50% - 3-й и 2−4% - 4-й группы. Черепно-мозговая травма накладывает свой отпечаток на течение шока. При сочетанной черепно-мозговой травме удлиняется его эректильная фаза, которая нередко может быть принята за психомоторное возбуждение. Маскирующее влияние черепно-мозговой травмы на течение шока при сочетанной черепно-мозговой травме особенно проявляется при тяжелых ушибах с вовлечением в процесс диэнцефальной области мозга. В таких случаях системное артериальное давление, несмотря на наличие тяжелых внечерепных повреждений, не только не снижается, но даже повышается. При наличии внутричерепных кровоизлияний, особенно ограниченных гематом, при раздражении оболочек мозга нередко наблюдается урежение пульса. Шок при сочетанной черепно-мозговой травме протекает на фоне нарушенного сознания. Ранними признаками шока при сочетанной черепно-мозговой травме можно считать бледность кожных покровов, плохую рекапилляризацию кожи после надавливания, слабый пульс при нормальной частоте и достаточном систолическом артериальном давлении, малое (10 — 20 мм рт.ст.) пульсовое давление. В такой ситуации на фоне казалось бы «стабильной» гемодинамики наступает быстрая декомпенсация, вывести из которой больных крайне затруднительно, а подчас и невозможно. Отсутствие надежных критериев тяжести шока, а следовательно, и тяжести состояния пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой, затрудняет систематизацию лечебных мероприятий. В связи с этим при наличии двух или более тяжелых травм независимо от состояния гемодинамики необходимо проводить весь комплекс противошоковых мероприятий. Основные профилактические и лечебные мероприятия по борьбе с шоком включают обеспечение пострадавшему абсолютного покоя, недопущение его повторного перемещения, раннее распознавание всех повреждений, нормализацию нарушенных гемодинамики и дыхания, тщательную иммобилизацию и обезболивание при наличии переломов, переливание крови и низкомолекулярных декстранов.
• 8. При низком артериальном давлении всегда следует думать о тяжелых внечерепных повреждениях.
• 9. Больным вводят внутривенно 100−200 мл гипертонического раствора (5−10%) натрия хлорида, 250 мл полиглюкина с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Внутривенно струйно вводят 60 — 125 мг гидрокортизона или 30−60 мг преднизолона с 1мл коргликона или 0,5 — 1 мл строфантина К или с 1 мл дигоксина. Для профилактики возможного развития отека мозга назначают 2 мл лазикса внутримышечно. Обеспечивают надлежащую иммобилизацию, останавливают кровотечение, вводят анальгетическую смесь: в 1 мл 2% раствора промедола добавляяют 1 мл 2% раствора димедрола и 2 мл 50% раствора анальгина.
• 10. Все больные с сочетанной черепно-мозговой травмой должны рассматриваться как потенциально «шоковые», им сразу же необходимо проводить противошоковые мероприятия.
• 11. При синдроме нарушенного сознания необходимо помнить о возможности наличия черепно-мозговой травмы и повышения внутричерепного давления. Больным внутривенно вводят 10 — 200 мл 10% раствора натрия хлорида, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл лазикса, 8 мг дексазона. Если у больного отмечается психомоторное возбуждение, затрудняющее транспортировку, внутривенно медленно вводят 2 мл 0,5% раствора седуксена или 2 мл реланиума. Эффект наступает сразу же и сохраняется в течение 15 — 30 мин, иногда до 2 ч. Если у больного на фоне нарушенного сознания появляются эпилептические припадки (общие или очаговые), вводят внутримышечно сульфат магния (10 мл 25% раствора), лазикс (2 мл).
• 12. Пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой необходимо уложить на носилки, придав голове несколько возвышенное положение и повернув ее набок. Больных с травмой позвоночника и спинного мозга укладывают на носилки со щитом и не перекладывают до поступления в стационар. Та или иная степень аспирации развивается у 80% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Наиболее грозным осложнением является нарушение дыхания. При сочетанной черепно-мозговой травме, как правило, расстройства дыхания по центральному типу сочетаются с периферическими расстройствами дыхания (из-за аспирации слизи, рвотных масс, повреждений лицевого черепа, грудной клетки, живота). При скоплении слизи, крови и рвотных масс в носовой части глотки, в полости рта их очищают марлевым тампоном или вакуум-отсосом с последующим введением воздуховода или интубацией трахеи. При необходимости проводят ИВЛ.
• 13. При остром нарушении дыхания, сопровождающемся открытым пневмотораксом необходимо наложить герметическую повязку с помощью лейкопластыря или ватно-марлевую повязку с полиэтиленовой пленкой.
• 14. Нормализация вентиляции легких выравнивает внутригрудное давление, улучшает гемодинамику, кровоток по полым венам деятельность сердца, в результате чего у многих больных уменьшается тахиаритмия, снижается артериальное давление. При наличии кровотечения применяют один из способов его остановки.
• 15. Кровотечение из ран головы останавливают давящей асептической повязкой, при этом на место кровоточащего сосуда накладывают «валик» из шариков ваты или салфеток.
• 16. При нарушении сознания по типу выраженного оглушения, сопора или комы, когда имеется подозрение на компрессию головного мозга, так же, как и при травме позвоночника, спинного мозга, вводят внутривенно 100 200 мл 10% раствора натрия хлорида, 8 мг дексазона внутримышечно с 2 мл лазикса. При появлении тахикардии применяют коргликон или строфантин (0,5−1 мл).

Шкала GRAMS

• 17. При выборе места госпитализации предпочтение следует отдавать многопрофильным больницам, в которых есть нейрохирургическое отделение, а также специализированным центрам.
• 18. Необходимо помнить, что в первую очередь госпитализируют детей, лиц с тяжелой травмой, нуждающихся в неотложных хирургических вмешательствах. Оказание первой помощи пострадавшему ни в коем случае не должно удлинять сроки транспортировки его в стационар.
• 19. Нормальное состояние оценивают в 10 баллов. Сумма баллов 6 и менее свидетельствует о тяжелом состоянии больного, летальный исход наступает в 90% случаев и более.