Преэклампсия и эклампсия

Целесообразность выделения только двух степеней тяжести ПЭ определяется тактикой ведения:

• 1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза (в том числе состояния плода), но при этом возможно пролонгирование беременности с обязательным тщательным мониторингом состояния беременной. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода или при достижении срока 34−36 нед.
• 2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода и перевода матери на более высокий уровень оказания помощи при сроке беременности менее 34 нед.

При подозрении на ПЭ необходимо выполнение следующих требований: эклампсия давление антигипертензивный лактация.

• ? Информировать специалистов согласно региональному алгоритму (в том числе дежурного врача клинико-диагностического центра для принятия решения о маршруте перевода);
• ? Госпитализация в учреждение II или III (предпочтительно) уровня для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности;
• ? Перевод должен осуществляться санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала;
• ? При тяжелой ПЭ перевод осуществляется только реанимационной бригадой (желательно специализированной);
• ? При умеренной ПЭ возможна госпитализация в отделение патологии беременности;
• ? При тяжелой ПЭ госпитализация только в ПИТ (РАнО).

Алгоритм помощи (ABCD) при тяжелой ПЭ Первоначальная оценка, А — airway — дыхательные пути (обычно проблем нет);

В — breathing — дыхание:

• ? Повышение частоты дыхания может быть ранним признаком отека легких;
• ? Аускультация грудной клетки для исключения отека легких;

C — circulation — кровообращение:

• ? Положение на левом боку;
• ? Определение АД, пульса, сатурации (при возможности) — (затем не менее 4-х раз в сутки) (D-4);
• ? Катетеризация периферической вены, как минимум 18G;
• o При невозможности постановки периферического катетера — катетеризация центральной вены (подключичной или бедренной);
• ? Анализ крови:
  • o тромбоциты (<100 Х 109/л) (B-2b)72;
  • o мочевая кислота (С-3)73;
  • o креатинин;
  • o АЛТ и АСТ (C-3)74;
  • o свертываемость, группа крови;
• ? Катетеризация мочевого пузыря, анализ на содержания белка в моче (белок в суточной моче (B-2b)75);
• ? Контроль диуреза;
• ? Контроль выпитой жидкости;

D — disability — расстройства сознания;

• ? Спросить о наличии головной боли, нечеткого зрение или судорог;
• ? Определение рефлексов (прежде всего коленных).

Тщательная регистрация жизненных показателей — ведение карты интенсивного наблюдения.

Мониторинг состояния плода:

• ? При поступлении:
  • o Кардиотокограмма продолжительно, до стабилизации АД (далее ежедневно или чаще по показаниям);
  • o УЗИ: фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия (далее 1 раз в неделю);
  • o Допплерометрия в пупочных артериях (дополнительно по показаниям);
• ? Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное состояние внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери;
• ? Лечение должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, лучше в специализированном отделении интенсивной терапии.

Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии:

• ? Противосудорожная;
• ? Антигипертензивная;
• ? Инфузионная (см. ниже)
• ? Трансфузионная — в особых случаях, по заключению консилиума

Цели лечения ПЭ:

• ? Предотвращение судорог (прогрессирование патологии до эклампсии);
• ? Контроль артериального давления (АД). Целью является стабилизация АД между САД = 140−150 мм рт. ст. и ДАД = 90−105 мм рт. ст.;
• ? Тщательный мониторинг состояния беременной и плода и профилактика осложнений.

Противосудорожная терапия.

• ? MgSO4 — препарат выбора для профилактики судорог (A-1a)76;
• ? Противосудорожная терапия показана при тяжелой ПЭ (A-1a);
• ? При умеренной ПЭ — в особых случаях по решению консилиума, так как повышает риск КС и имеет побочные эффекты77;
• ? Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог кроме случаев неэффективности MgSO4 (A-1a)78 79;
• ? Режим дозирования MgSO4 — только внутривенно, желательно с использованием помпы:
• o Нагрузочная доза — 4−6 г сухого вещества (возможная схема — 20 мл 25% р-ра — 5 г сухого вещества) в течение 5−10 минут;
• o Поддерживающая доза — 1−2 г сухого вещества в час80 81.

Симптомы передозировки MgSO4:

• ? Артериальная гипотония, аритмия;
• ? Покраснение лица;
• ? Тошнота, рвота;
• ? Дремота, невнятная речь, двоение в глазах;
• ? Угнетение дыхания — ЧДД < 16 в минуту;
• ? Снижение или исчезновение коленного рефлекса;
• o Техника проверки рефлекса: в норме, при ударе молоточком или ребром ладони по месту прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра (непосредственно под коленной чашечкой). Сила удара должна быть умеренной. Для получения наилучшего эффекта необходимо, чтобы мышцы ноги были расслаблены; можно положить исследуемую ногу на другую, так чтобы голень свободно отвисала или приподнять ноги свободной рукой.
• o Олигурия < менее 30 мл/ч
• ? Мониторинг:
  • o АД, пульс, ЧДД, диурез (> 30 мл/час);
  • o Биохимический анализ крови (по возможности);каждые 4−6 часов — определение Mg2+ в сыворотке 83:
• ??терапевтический эффект достигается при концентрации 4.8 — 8.4 мг/дл;
• ??10 мг/дл — снижение глубоких сухожильных рефлексов;
• ??15 мг/дл — угнетение дыхания;
• ??25 мг/дл — остановка сердца.
• ??Инфузионная терапия; при тяжелой ПЭ — не более 80 мл/час при сохраненном диурезе (не < 50 мл/час) с учетом принятой внутрь жидкости (A-1b)84 85;
• ? Тромбопрофилактика может быть назначена при ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмолии (тромбофилия, ожирение, возраст > 35 лет, постельный режим и т. д.) (A-1b)86 87;
• ? Нет доказательств эффективности для лечения ПЭ следующих препаратов :
• o Низкодозированный аспирин;
• o Активированный протеин С88;
• o Антитромбин89;
• o Гепарин90;
• o L-аргинин91;
• o N-ацетилцистеин 92;
• o Силденафил нитрат93.