Лечение гемофилии А

Основным методом лечения и профилактики гемофилических кровотечений любой локализации является заместительная терапия — введение концентратов VIII фактора. До недавнего времени заместительная терапия гемофилии проводилась криопреципитатом. Однако последний имеет ряд существенных недостатков:

• 1. Должен храниться и транспортироваться при температуре — 20−25?С;
• 2. При быстром размораживании препарат должен быстро вводиться пациенту внутривенно, так как концентрация фактора VIII в нем быстро снижается;
• 3. Растаявший криопреципитат быстро теряет свою активность и не подлежит повторному замораживанию.

Кроме вышеизложенного, следует уточнить, что не удается достичь высокой степени антивирусной очистки, что, в свою очередь, приводит к частому инфицированию больных вирусами гепатита В и С.

Современный этап развития терапии гемофилии, А характеризуется появлением ряда высокоочищенных и подвергшихся двойной вирусинактивации концентратов VIII фактора из донорской плазмы, либо созданных методом генной инженерии.

Создание препаратов «очищенного VIII фактора» позволило сформулировать виды заместительной терапии гемофилии:

• — домашнее лечение — внутривенное введение VIII фактора вне амбулаторных условий и без наблюдения медицинского персонала;
• — лечение по требованию (кризисное) — препараты вводятся как при домашнем лечении при первых признаках кровотечения;
• — профилактика — препараты вводятся заранее для предотвращения кровотечений;
• — единовременная профилактика — препарат вводят накануне какого-либо события, при котором высока вероятность кровоизлияния;
• — профилактика на ограниченный период — регулярное введение препарата проводится в ограниченный период времени, чтобы снизить риск и частоту кровоизлияний;
• — длительная (постоянная) профилактика — препарат вводится регулярно, с целью предотвращения кровотечений и развития артропатий.

Среди большого разнообразия препаратов VIII фактора в России наиболее широко используются следующие — Иммунат, Гемофил-М, Рекомбинант, Коэйт ДВИ, Гемоктин СДТ, Октанат.

С целью расчета потребного количества VIII фактора используют формулу:

М х НУ (%).

Доза в МЕ = ———————-, где М-масса тела больного, НУ — нужный уровень VIII фактора.

Нужный уровень определяется из расчета:

— начинающийся гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани,.

кровотечение из полости рта 20−40%.

• — выраженный гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани 30−60%
• — угрожающие жизни кровотечения 60−100%
• — небольшие хирургические вмешательства 60−80%
• — большие хирургические вмешательства 80−100%.

Среди осложнений гемофилии одним из наиболее серьезных является появление в крови больных антител (ингибитора) к фактору VIII, в результате чего гемостатическая терапия становится неэффективной. Частота ингибиторных форм составляет от 5 до 30% у больных с тяжелой формой гемофилии А. Наличие ингибитора, в значительной степени усугубляет прогноз заболевания.

Анатитела, вырабатываемые у больных гемофилией относятся к иммуноглобулинам G и возникают в процессе заместительной терапии. Присутствие подобных аутоантител подтверждается специфическим исследованием, которое носит название Бетезда-тест. Количество антител измеряется в Бетезда единицах (БЕ).

В низком титре (менее 0,5 БЕ/мл) антитела к фактору VIII выявляются у многих больных и не имеют существенного клинического значения. Однако по мере нарастания титра (более 5 БЕ/мл) клиническая картина заболевания и, соответственно, прогноз значительно ухудшаются. У этой категории пациентов кровотечения становятся профузными, сочетанными, рано развиваются артропатии, могут возникать парадоксальные кровоизлияния.

Лечение ингибиторной формы гемофилии имеет свои особенности и преследует, по крайней мере, две цели:

• 1. Остановить тяжелые случаи острых кровотечений или подготовить больного к оперативному вмешательству;
• 2. Индуцировать иммунную толерантность.

Первая цель реализуется введением больших доз концентратов VIII фактора, в 2−3 раза превышающих расчетные. Однако такой метод приемлем лишь у больных с низким титром антител. И еще, для ускорения эффекта массивных доз оправдано предварительное удаление из циркуляции части ингибитора (плазмообмен, экстракорпоральная аффинная сорбция), что значительно усложняет терапию.

Более просты и оперативны «обходные» пути коррекции свертываемости крови:

• · Внутривенное введение концентратов факторов протромбинового комплекса (PPSB, Фейба, проплекс, протромплекс);
• · Внутривенное введение рекомбинантного фактора VII (Ново-Сэвен).

С целью индукции иммунной толерантности к фактору VIII в различных протоколах используют длительное внутривенное введение высоких доз очищенного и вирусинактивированного концентрата VIII фактора в сочетании с плазмозаменой или сорбцией ингибитора.

Существует несколько протоколов формирования иммунной толерантности:

• · Боннский протокол предполагает инфузию 200−300 ед/кг/сутки очищенного фактора VIII в течение 1−3 лет при одновременном введении Фейба-иммунно. Эффективность этого метода составляет около 70%;
• · Протокол Мальмо включает исходную сорбцию IgG c последующим введением в нарастающих дозах фактора VIII (от 40 до 100 ед/кг/сутки) в течение 3 недель при одновременном введении циклофосфана внутривенно в дозе 2−3 мг/кг с последующим переводом на прием внутрь (2−3 мг/кг в течение 8 дней). На начальном этапе лечения вводят иммуноглобулин в дозе 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней.

Помимо заместительной терапии в лечении гемофилии, А возможно использование десмопрессина (дериват антидиуретического гормона гипофиза, Эмозинт, Октостим) повышающего концентрацию фактора VIII и фактора Виллебранда, а также ингибиторов фибринолиза (е — аминокапроновая кислота, транексамовая кислота). Используя ингибиторы фибринолиза следует помнить о недопустимости их применения при почечных кровотечениях, вследствие возможности массивного свертывания крови в мочевыводящих путях.

Особо хотелось бы остановиться на использовании глюкокортикоидов в лечении гемофилии А. Имеющийся клинический опыт позволяет обсуждать применением кортикостероидов (гидрокортизон, кеналог и пр.) в лечении острых гемартрозов. Своевременное внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе 2 мг/кг или кеналога (1 мг/кг) полностью купирует постгеморрагическое воспаление и предупреждает развитие артропатии большинстве случаев.

Мы не видим необходимости в рамках этих методических рекомендаций подробно обсуждать возможности хирургического лечения. Напомним лишь о возможности проведения пункции сустава, синовэктомии, корригирующей остеотомии и тотального эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов.

Все, что выше обсуждалось применительно к гемофилии, А можно экстраполировать и на гемофилию В за исключением:

• · Имеет место дефицит IX фактора свертывания;
• · Частота составляет 8−13% патологии коагуляционного гемостаза;
• · Для лечения гемофилии В используют концентраты фактора IX — «Immunine», «Aimafix»;
• · Расчет потребного фактора IX производится по формуле:

доза в МЕ = М х НУ (%) х 1,2, где М — масса тела больного, НУ — обходимый уровень;

o Фактор IX может вводиться в 2 раза реже, так как продолжительность его жизни больше.