Современный подход к управлению качеством и возможности его применения при модернизации отечественного здравоохранения

В России показатели смертности среди трудоспособного населения в три-четыре раза превышают аналогичные в развитых странах, что не может не привлекать внимания руководителей государства. Традиционно считалось, что показатели здоровья населения определяются факторами, находящимися вне компетенции здравоохранения (уровень жизни, наследственность, социальные и бытовые условия и др.). Однако, в научной среде происходит пересмотр представления о незначительной роли (7−12%) медицины в формировании здоровья населения. Так, например, Ю. П. Лисицын (2002) приводит данные о ее более существенной роли (до 40%) в формировании показателей смертности. По данным Т. М. Максимовой (2002, 2004) смертность населения трудоспособного возраста более чем в 80% зависит от своевременности, уровня и качества медицинской помощи (КМП). По мнению В. Кашина (2005) отсутствие должного внимание к продлению периода трудоспособности российских мужчин оказывает негативное влияние на прирост ВВП.

Если учесть, что Президент РФ В. В. Путин в своих посланиях к Федеральному Собранию дважды (2004, 2005 г. г.) указывает на необходимость улучшения КМП, то очевидным становится тот факт, что экономические и организационные нововведения, проводимые в отечественном здравоохранении, не оказывают положительного влияния на решение данной проблемы. Это положение подтверждается и прогрессивным ростом числа жалоб и судебных исков граждан по поводу ненадлежащего КМП. Системное улучшение КМП является сложной проблемой и среди причин ее длительного существования может быть неверный методологический подход к решению. В частности, не применение широкой практикой отечественного здравоохранения современных достижений научно-технического прогресса в целях улучшения качества продукции и услуг. К последним относится прогрессивная концепция, имеющая согласованное в мире название «Total Quality Management» (TQM), которое на русский язык часто переводится, как «Всеобщее Управление Качеством» или «Непрерывное Улучшения Качества». Одно из определений TQM сформулировано следующим образом: «…это принципиально новый подход к управлению любой организацией, нацеленной на качество, основанный на участии всех ее членов (персонала всех подразделений и уровней организационной структуры) и направленный на достижение долгосрочного успеха через удовлетворение требований потребителей и выгоды, как для членов организации, так и общества».

Теории и практике реализации TQM в разных сферах деятельности посвящено значительное число зарубежных публикаций. В последние годы нет недостатка и в русскоязычных изданиях, в том числе и периодических [1]. По этой причине данная статья посвящена не столько представлению основных положений и принципов указанной концепции, сколько выделению условий, соблюдение которых может способствовать решению проблемы улучшения КМП в процессе современной модернизации отечественного здравоохранения. Заметим, что возможность выделения данных условий основана не только на наших знаниях современных подходов к управлению качеством, но и на мнении представителей практического здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС) относительно возможности решения проблем КМП, которые они высказывали во время научно-практических конференций и семинаров, прошедших в разных Федеральных Округах.

Основные направления Непрерывного Улучшения Качества и условия их соблюдения в целях улучшения КМП.

В число основных направлений TQM входят: планирование качества, обеспечение качества, управление качеством и улучшение качеством.

Планирование качества. Относительно планирования КМП отметим, что в основе программ по улучшению КМП, планирования управленческой и функциональной деятельности, уточнения потребителей, их требований и ожиданий лежит идентификация качества, как объекта анализа для последующего воздействия. По этой причине особое внимание должно уделяться разработке определения понятия «качество медицинской помощи» с применением при составлении дефиниций положений формальной логики. После решения данной задачи необходимо обосновать факторы, влияющие на состояние КМП и разработать их классификацию. Без выполнения этой основополагающей работы не может быть критериев состояния КМП, а, следовательно, и возможности контроля эффективности мероприятий, нацеленных на улучшение КМП.

Обеспечение качества. В настоящее время из комплекса работ, составляющих обеспечение КМП, внимание должно быть сосредоточено на решении двух задач: 1) отборе и подготовке специалистов по управлению КМП с использованием современных программ и методов обучения; 2) создании системы норм и правил их деятельности, включая документирование методики (технологии) оценки КМП. Отсутствие должного внимания к решению данных задач будет способствовать продолжению привлечения для решения проблем КМП лиц, не обладающими специальными познаниями, а также отсутствию возможности контроля соответствия их реальной работы результатам деятельности по улучшению КМП.

Управление качеством. Данное направление подразумевает обязательное наличие субъектов и объектов управления, а также исполнение всего комплекса функций управления (оценка ситуации, планирование, организация, отбор кадров и т. д.). Не пытаясь уменьшить роль ни одного из указанных условий, но, учитывая имеющееся положение дел с улучшением КМП, обратим внимание на два обстоятельства: необходимость четкого представления об объекте управления (состоянии КМП в медицинских учреждениях) и важность подготовки, реализации управленческих решений (УР) в целях улучшения КМП. Первое обстоятельство выделено потому, что при декларациях о намерениях создания систем управления КМП не учитывается необходимость соблюдения принципа приоритета объекта управления. Напомним, что он заключается в том, что, во-первых, начинать разработку системы управления следует с формирования объекта управления как фундамента для иерархической управляющей надстройки — аппарата управления, а, во-вторых, помнить, что сформировать объект управления — значит уточнить состав образующих его единиц и определить к ведению которого из управляющих звеньев он должен быть отнесен. Если учесть, что командная информация зависит от информации состояния объекта, то становится ясным, что без наличия информации о КМП по результатам мониторинга его состояния рассуждать о наличии системы управления КМП и создании обратной связи не имеет смысла. Относительно подготовки и реализации УР, отметим только то, что в существующих программах повышения квалификации руководителей здравоохранения среднего и нижнего уровня этому аспекту должного внимания не уделяется. По этой причине нельзя исключить того положения, что, имея сведения о КМП, на местах не могут изменить его состояние из-за отсутствия правильно подготовленных и оформленных эффективных решений.

Улучшение качества. Данное направление включает: анализ и устранение причин ненадлежащего качества, предупреждение и корригирующие действия, мотивацию руководителей и персонала к улучшению качества и документирование достижений. Применительно к улучшению КМП выполнение данного комплекса работ необходимо. Однако отметим, что без появления настоятельных требований к подтверждению положительных результатов работ фактами улучшения состояния КМП останется возможность декларировать наличие мотивации, эффективности деятельности и т. д.

Основные принципы Непрерывного Улучшения Качества и условия их соблюдения в целях улучшения КМП.

Известно, что принципы (основоположения, руководящие идеи, правила деятельности), используя результаты науки, формирует практика. Данная ремарка сделана для того, чтобы обратить внимание на следующие обстоятельства: а) TQM не является модной новинкой, а на ее создание «потрачен» ХХ век; б) в разработке многочисленных теоретических составляющих (научный менеджмент, поведенческие науки и мн.др.) принимали участие известные ученые многих стран, включая нашу (например, А. К. Гастев, А. А. Богданов, А. В. Афанасьев и мн.др.); в) многие теоретические идеи не нашли бы практического применения, если бы их вовремя не оценили выдающиеся организаторы и руководители сфер производства и услуг.

Основными принципами Непрерывного Улучшения Качества являются: 1) системный подход; 2) вовлеченность высшего руководства; 3) ориентация (фокус) на потребителя; 4) процессный подход; 5) подход к принятию решений на основе фактов; 6) вовлечение персонала; 7) непрерывное улучшение; 8) взаимовыгодные отношения с поставщиками. Ясно представляя, что указанные принципы составляют систему, а выделение каких-либо из них может нарушить восприятие ее целостности, в данной работе остановимся на 5-ти первых. Данное положение связано с тем, что при современном состоянии проблемы КМП первоочередное внимание к реализации выделенных принципов составит основу возможности реализации (осуществления) оставшихся.

Системный подход. В литературе указания на необходимость применения системного подхода для решения проблем КМП появились сразу же после создания системы ОМС. Связано это с тем, что в число обоснований новой подсистемы здравоохранения вошло улучшение КМП. Отметив, что к настоящему времени в стране нет целевой комплексной программы для решения данной проблемы, не будем останавливаться на известных положениях системного подхода, а проанализируем ситуацию с учетом современного представления о разделении управления качеством на три уровня: производственный, технологический и управленческий.

Первый (производственный) уровень предполагает локальный подход. При нем основное внимание уделяется разработке и внедрению современного оборудования, использованию более качественных материалов, приглашение на работу высококвалифицированных работников. Данный подход самый распространенный, поскольку он прост для понимания и реализации на уровне обыденного мышления. Однако при нем не всегда достигается лучшее взаимодействие элементов, составляющих основу обеспечения качества производства, услуг (например, современного оборудования и квалификации врачей и др.). Если учесть, что при подготовке материалов к Президиуму Государственного совета РФ «О повышении доступности и качества медицинской помощи» большинство предложений, поступивших с мест в Рабочую группу, было посвящено улучшению материально-технической базы здравоохранения, то можно утверждать, что центры управления КМП (центры решения проблемы) находятся и будут находиться в территориях на первом (нижнем) уровне. Данная ситуация требует изменения хотя бы потому, что при продолжении ее существования не будет веских контраргументов тем отечественным экономистам (например, М. Э. Дмитриеву, 2002, 2004), которые подчеркивают, что при существующем порядке распределения и учета средств медицинские учреждения способны освоить любые объемы финансирования без доказательства их положительного влияния на КМП. Последнее утверждение не бесспорно, но для его изменения необходимо создавать систему мониторинга влияния экономических и организационных нововведений на состояние КМП.

Второй (технологический) уровень предполагает комплексный подход и основан на более проработанном, чем при первом уровне, подходе к формированию системы управления технологическими ресурсами. В рамках данного подхода в организации создается специализированное подразделение по управлению качеством продукции, в функциональные обязанности сотрудников которого входят действия, связанные с подготовкой и реализацией технологических и управленческих решений по улучшению и согласованию деятельности производственных и обслуживающих подразделений, включая информационную поддержку процесса управления качеством. Однако данный уровень часто не обеспечивает единой политики в области управления качеством между управленческой и технологической элитой организации, учреждения. В последние годы к подразделениям, работники которых заняты ведомственным контролем КМП в медицинских учреждениях, прибавилось значительное число подразделений страховых медицинских организаций (СМО) и территориальных фондов ОМС (ТФ ОМС), специализирующихся на вневедомственном контроле КМП и защите прав застрахованных граждан. Данные подразделения составляют значительный потенциал для решения проблемы улучшения КМП. Вместе с этим возможность его эффективного использования зависит от их реальной возможности по информационному обеспечению взаимодействия рядовых сотрудников и руководителей медицинских учреждений, органов управления здравоохранением в работах по целенаправленному устранению причин ненадлежащего КМП.

Третий (управленческий) уровень основан на системном подходе, он предполагает управление качеством деятельности всей организации. Управление этим процессом возлагается либо на первого руководителя, либо на соответствующие вышестоящие организации. Единый подход к формированию качества всей деятельности организации и характеризует системный подход. Данный уровень — это перспектива развития организации. Для того, чтобы решение проблем КМП осуществлялось на управленческом уровне специалистам нужно внедрять современные программно-целевые (проектные) подходы, а также увеличивать знания лиц, принимающих решения (ЛРП) в учреждениях здравоохранения и ОМС о возможностях и выгодах практического применения современного подхода к управлению качеством. Наш опыт показывает, что первые руководители меняют отношение к проблемам КМП тогда, когда до них доводится информация о том, что из-за издержек качества в некоммерческой сфере (переделки, исправление ошибок, судебные затраты и др.) затрачивается от 20 до 60% доходов.

Вовлеченность высшего руководства. Основные положения и условия соблюдения данного принципа в целях улучшения КМП представлены выше. Здесь же отметим, что по данным многочисленных исследований в 84% - 95% случаев причины неудовлетворительного качества товаров и услуг, носят системный характер, т. е. зависят от руководителя, а остальные от исполнителей. На долю последних «гуру» качества Э. Деминг в конце своей жизни (1900 — 1994 г. г.) отводил только 2%. Даже с учетом данных отечественных специалистов по управлению качеством о том, что в России роль исполнителей значительно больше (от 20% до 40%), достижение системных изменений состояния КМП невозможно без активного участия ЛПР в учреждениях здравоохранения и в отрасли в целом.

Ориентация (фокус) на потребителя. При осмыслении возможностей соблюдения данного принципа в целях улучшения КМП следует отказаться от подхода, когда единственным потребителем медицинской помощи и услуг ОМС рассматривается пациент (гражданин).

В промышленности при создании систем управления качеством уже несколько десятилетий учитывают не только конечного потребителя продукции, но и всех участников процесса производства конкретного товара (услуги). Данное представление основывается на том, что каждый работник, ответственный за определенный этап технологической цепочки, является производителем определенного качества, а последующий в процессе производства работник является потребителем этого качества. Таким образом, качество конечного продукта можно обеспечить только при создании надлежащего качества на каждом этапе технологического процесса. Указанные цепочки получили название «цепочка производитель — потребитель» или «цепочка ПП».

В здравоохранении также существуют цепочки ПП. Так потребителями КМП, производимого конкретным врачом, помимо пациента, являются: 1) его коллеги, которым он передает пациента; 2) руководители подразделения и учреждения, в котором проходит лечение пациент; 3) СМО, в которой пациент застрахован; 4) сотрудники и руководители территориальных органов управления здравоохранения; 5) органы исполнительной и законодательной власти региона и, в конечном итоге, общество в целом. Более того, существуют определенные особенности взаимоотношений врач — пациент, которые присущи только здравоохранению. В отличие от подавляющего большинства услуг, объем, цену медицинской помощи и ее качество определяет профессионал, т. е. врач и не исключена ситуация, когда он будет лоббировать свои интересы в ущерб КМП, например, завышая объемы медицинской помощи. С такой проблемой столкнулись во многих странах, где используется гонорарный принцип оплаты труда врача, а также у нас в стране при оказании платных услуг. Сложившаяся ситуация была одной из причин создания международного движения «Профессиональная ответственность», в декларации которой врачи призывают определять минимальные объемы помощи, необходимые для установления правильного диагноза и достижения оптимального результата лечения. По этим же причинам при оценке КМП и разработке критериев его состояния, мнение пациентов о качестве медицинской услуги часто является не обоснованным и требует привлечения для анализа подготовленного специалиста, т. е. эксперта КМП.

Процессный подход. Выделяя этот принцип, в TQM акцентируем внимание на двух обстоятельствах. Во-первых, на необходимости понимания того, что в каждом процессе существует вход, преобразующее воздействие и выход, который, в свою очередь, является входом другого процесса. Во-вторых, на то, что в каждом виде деятельности есть «базовый технологический процесс», и «хозяин» этого процесса, то есть лицо ответственное за его выполнение, которое в основном определяет качество продукта или услуги. Первое обстоятельство важно потому, что оно тесно связано с предыдущим принципом «Ориентация на потребителя», т.к. позволяет конкретизировать цепочку ПП при улучшении КМП. Важность выделения базового технологического процесса подчеркивается многими исследователями. В частности, американский исследователь G.E. Steffen (1988) полагает, что оптимальный процесс лежит в основе оптимальной структуры, необходимых результатов и, в конечном итоге, в основе оптимальной цены медицинской помощи. Таким образом, чтобы эффективно улучшать КМП, необходимо воздействовать на базовый технологический процесс, которым при оказании медицинской помощи является процесс взаимодействия врача и пациента, т. е. лечебно-диагностический процесс, а его «хозяином» является лечащий врач. В свою очередь ошибки «хозяина» базового процесса являются основным управляемым фактором, влияющим на состояние КМП. Следовательно, при улучшении КМП в первую очередь надо выявлять и устранять врачебные ошибки, а метод сбора информации о состоянии КМП должен быть ориентирован на анализ процесса взаимодействия врача и пациента.

Подход к принятию решений на основе фактов.

В основе современных подходов к реализации принципа «Базирование решений на фактах» лежат работы, выполненные в начале и середине XX века американскими (В. Шухарт, Э. Деминг и др.) и японскими (К. Насимура, К. Исикава и др.) специалистами. В начале века это было необходимо для устранения многочисленных инспекторов, доля которых достигала до 25−30% сотрудников организаций и делала неэффективной их работу. Идеология нового подхода состояла в переносе акцента с контроля качества конечной продукции на контроль качества технологических процессов с применением простых статистических методов управления, рассчитанных на массовое применение. К ним относятся, так называемые, «семь простых японских методов», развитие которых привело в 50−70-х годах к формированию и широкому применению в управлении качеством концепции «Total Quality Control (TQC)» (Тотальное управление качеством), которое, отдавая должное статистическим методам, в Японии стали называть «Statistic Quality Control (SQC)» (Статистическое управление качеством). Указанная концепция впоследствии стала составляющей TQM. В число статистических методов управления качеством процессов входят контрольные карты, гистограммы, диаграммы Парето и Исикавы и др. В нашем случае особое внимание уделим диаграммам Парето и Исикавы, т.к. эти методы позволяют определять и ранжировать факторы (причины), влияющие на КМП.

Причинно-следственная диаграмма Исикавы — инструмент, позволяющий выявить перечень существенных факторов (причин), влияющих на конечный результат (следствие). С ее применением наглядно демонстрируется взаимоотношения между показателем качества (результатом, проблемой) и воздействующими на него факторами. Этот метод имеет распространенные из-за своего внешнего вида названия «рыбий скелет» или «речные притоки» и представляет собой рисунок, где в середине правого края листа представлен показатель качества (результат, проблема), заключенный в квадрат. Слева направо проводится прямая линия («хребет»). Затем по верхнему и нижнему краям листа указываются главные причины, влияющие на показатель качества (результат, проблему). Они также заключаются в квадраты и соединяются с «хребтом» стрелками, которые называются «большими костями хребта». Далее определяются вторичные причины, влияющие на главные причины, и соединяются с «большими костями хребта» в виде «мелких костей».

Основной смысл анализа (диаграммы) Парето заключается в наглядном представлении правила «80 — 20», согласно которому 80% проблем являются результатом 20% причин. Правильно составленная диаграмма Парето позволяет определить причину проблемы, устранение которой в наибольшей степени улучшает качество, включая КМП.

Таким образом, если диаграмма Исикавы позволяет выявить перечень причин, влияющих на качество и умозрительно проранжировать их, то анализ Парето позволяет дать причинам количественную характеристику, выделив из их общего числа наиболее значимые.

Важность применения статистических методов управления качеством процессов хорошо иллюстрируется цитатой руководителя отдела статистических исследований в «Nasyua Corporation» Л. Нильса «Наиболее важные факторы, необходимые для управления любой организации, как правило, неизвестны и количественно не определены».

Роль стандартизации и сертификации в современных подходах к улучшению качества и возможность их применения в целях улучшения КМП.

Для документального обеспечения и поддержки TQM разработаны и постоянно развиваются универсальные для предприятий различных отраслей, форм собственности и стран с различным государственным устройством международные стандарты серии ИСО 9000:2000. Данные стандарты, которые называют «мировым консенсусом» — это пакет документов по созданию систем менеджмента качества и обеспечению качества, представляющие различные модели функциональных или организационных взаимоотношений между участниками систем качества (как правило, системы «Поставщик — Потребитель»), подготовленный членами международной организации «International Organization for Standardization» (ISO).

Руководителям и рядовым работникам Российского здравоохранения и ОМС, включая «специалистов по КМП», стандарты серии ИСО 9000:2000, как правило, не известны. Отметим, что на русском языке изданы четыре международных стандарта: ИСО 8402 «Термины и определения»; ИСО 9000:2000 «Системы менеджмента качества. Основы и словарь»; ИСО 9001:2000 «Системы менеджмента качества. Требования»; ИСО 9004:2000 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности». Следует подчеркнуть, что с 2001 г. последние три стандарта имеют официальные российские аналоги — ГОСТ Р ИСО 9000−2001, ГОСТ Р ИСО 9001−2001 и ГОСТ Р ИСО 9004−2001.

Создание понятийного аппарата является непременным условием разработки системы норм и правил взаимодействия, а приведенные выше словари включают достаточно терминов для обеспечения взаимопонимания с целью взаимодействия. Можно с уверенностью предположить, что создатели словарей стремились реализовать известный афоризм Р. Декарта: «Определяйте значение слов. Тем самым вы избавите мир от половины его заблуждений».

Отдельного внимания заслуживает процедура сертификации в здравоохранении, включая сертификацию систем контроля и управления КМП и аккредитацию организаций для ее проведения. Согласно Руководству № 2 МС ИСО/МЭК 2 — 1996 «Стандартизация и смежные виды деятельности — Общий словарь (термины и определения в области стандартизации, сертификации и управления качеством)», сертификация это действие третьей стороны, доказывающее, что обеспечивается необходимая уверенность в том, что должным образом идентифицированная продукция, процесс или услуга соответствует конкретному стандарту или другому нормативному документу". В РФ в 2003 г. принят ФЗ № 184 «О техническом регулировании», в котором сертификация определена как форма осуществляемого органом по сертификации подтверждения соответствия объектов требованиям технических регламентов, положениям стандартов или условиям договоров. Процедура сертификации обеспечивает потребителю гарантии получения качественного продукта или услуги.

Несмотря на то, что медицинская деятельность не входит в перечень обязательных видов продукции и услуг, подлежащих сертификации, следует подчеркнуть, что системы контроля и управления КМП, а также отдельные виды медицинской помощи, для которых утверждены соответствующие отраслевые стандарты, могут и должны стать объектами добровольной сертификации. Для этого потребуется разработка требований к системам управления КМП, включая определение требований к методам сбора и анализа информации о КМП, а также к специалистам по сбору и анализу информации о КМП. Следствием отсутствия системы и процедуры сертификации ведомственного и вневедомственного контроля (экспертизы) КМП является применение устаревших и неэффективных методов сбора и анализа информации о состоянии КМП, а также привлечение к этой работе врачей, не обладающих специальными знаниями и не обеспеченных стандартами деятельности по контролю и управлению КМП.

Отсутствие в договорах между медицинскими учреждениями и СМО на оплату медицинских услуг конкретных обязательств по обеспечению КМП, несомненно затрудняет как взаимодействие между ними, так и возможную сертификацию медицинских услуг. Вместе с этим конкретизация взаимообязательств между медицинским учреждениям и СМО вполне возможна и их наличие снимет большинство конфликтов, возникающих из-за размытости формулировок или их отсутствия в соответствующих договорах.

В завершение данного обзора отметим, что применение современных достижений научно-технического прогресса, включая TQM, в отечественном здравоохранении в целях улучшения КМП должно быть ориентировано на создание систем управления КМП включая:

• • подготовку специалистов по управлению КМП, в том числе их обучение современным методологиям сбора и анализа информации о КМП для улучшения его состояния;
• • разработку метода сбора данных о КМП, отвечающего требования к информационным технологиям и удовлетворяющего ожидания производителей и потребителей информации о КМП;
• • применения для анализа КМП и выявления причин его ненадлежащего состояния методов статистического управления качеством процессов;
• • создание в медицинских учреждениях, СМО, органах управления здравоохранением и ТФ ОМС систем управления КМП ориентированных на системный и процессный подходы;
• • создание базы данных о состоянии КМП как в медицинских учреждениях, муниципальных образованиях, субъектах федерации, так и в стране в целом;
• • проведение организационных и экономических нововведений в здравоохранении с учетом оценки их влияния на состояние КМП;
• • выбор объектов улучшения КМП с учетом их социальной и экономической значимости;
• • документирование фактов улучшения состояния КМП и распространение опыта на другие учреждения и территории.