Влияние особенностей организма пожилого человека на метаболизм лекарств

Было доказано, что возрастные изменения, наступающие в органах и системах при старении и нередко осложняющие течение заболеваний, сказываются и на взаимодействии лекарственных препаратов с организмом. При этом наиболее характерными причинами возрастных изменений являются следующие:

Возрастные особенности фармакокинетики заключаются в том, что у лиц пожилого и старческого возраста замедляется абсорбция веществ из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение и транспорт лекарственных препаратов в организме, снижается скорость биотрансформации в печени, замедляется экскреция лекарственных средств.

Наиболее часто в гериатрической практике используются пероральные лекарства для пожилых людей. При этом первым этапом фармакокинетики является всасывание их в желудочно-кишечном тракте. С возрастом уменьшается всасывающая поверхность органов пищеварения, снижается секреторная функция пищеварительных желез и ферментативная активность пищеварительных соков, уменьшается кровоток в мезентерианьных сосудах — все это приводит к замедлению скорости растворения лекарственного препарата и его всасывания. Особое значение имеет моторная функция кишечника и ее изменение под влиянием медикаментов: запоры и лекарства для пожилых людей, способствующие замедлению перистальтики кишечника (атропин, платифиллин, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические средства, фенотиазиновые нейролептики и пр.), приводят к усилению всасывания лекарственных средств; учащенный жидкий стул и применение слабительных средств и метоклопрамида уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов.

При подкожном и внутримышечном введении лекарственных средств эффект наступает позднее из-за снижения сердечного выброса, замедления скорости кровотока и уплотнения стенок кровеносных сосудов.

Вторым этапом фармакокинетики является распределение, зависящее от белкового состава крови, водно-электролитного состояния, уровня функционирования сердечно-сосудистой системы. Кроме того, распределение во многом зависит от свойств применяемого лекарства для пожилых людей. Так, водорастворимые лекарства для пожилых людей распределяются во внеклеточных пространствах, в то время как липидорастворимые — во внутрии внеклеточных пространствах.

У пожилых больных отмечается снижение содержания альбуминов, уменьшение мышечной массы и воды, увеличение содержания жира в организме, в результате этого изменяется распределение и концентрация лекарственных препаратов в крови.

Снижение скорости кровотока, интенсивности периферического кровообращения также увеличивает длительность циркуляции лекарственных веществ и повышает риск возникновения интоксикации.

Как известно, лекарства для пожилых людей в крови связываются белками плазмы (чаще альбуминами); связанные с белком, они не активны. Если в крови находятся 2 и более препаратов, то тот, который обладает большей способностью к связыванию с белком, вытесняет менее активный. Это, наряду с возрастным снижением уровня альбуминов, приводит к увеличению содержания свободной фракции лекарства для пожилых людей, что создает опасность токсического эффекта. Особенно это выражено в отношении сульфаниламидов, бензодиазепинов, салицилатов, сердечных гликозидов, пуриновых спазмолитиков, непрямых антикоагупянтов, фенотиазидовых нейролептиков, пероральных противодиабетических средств, наркотических анальгетиков и противосудорожных препаратов.

Сдвиги в белковом составе крови, наблюдаемые при старении, могут быть причиной измененного транспорта введенных медикаментов, замедленной скорости их диффузии через сосудисто-тканевые мембраны.

Уменьшение мышечной массы и воды в пожилом и старческом возрасте приводит к уменьшению объема распределения препаратов, сопровождаясь увеличением концентрации водорастворимых лекарственных средств в плазме крови и тканях и увеличением риска передозировки таких препаратов как лекарства для пожилых людей, а именно: аминогликолидные антибиотики, дипжеин, гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол, тенормин, надолол, соталол), теофиллин, блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

В связи с относительным повышением в старости содержания липидов, увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов с уменьшением концентрации их в плазме крови, что приводит к замедлению наступления эффекта, увеличению склонности к кумуляции, пролонгированию фармакологической активности таких препаратов как тетрациклиневые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные.

С возрастом отмечается и изменение биотрансформации (метаболизма) лекарственных веществ, обусловленное, в первую очередь, ослаблением активности ферментных систем печени, уменьшением числа гепатоцитов и снижением печеночного кровотока (ежегодно на 0,3−1,5%). При этом замедляется биотрансформация препаратов, повышается их концентрация в крови и тканях, чаще развиваются побочные эффекты, выше риск передозировки.

Важно отметить, что активность ферментов, обеспечивающих процесс глюкуронизации медикаментов, с возрастом практически не изменяется, поэтому у пожилых при прочих равных условиях предпочтительнее назначение препаратов, инактивирующихся именно этим путем.

Следует учитывать и тот факт, что у некоторых лиц пожилого и старческого возраста скорость биотрансформации лекарственных веществ не подвержена возрастным изменениям.

Следующим этапом фармакокинетики является выведение препаратов из организма. У гериатрических пациентов уменьшается кровоток в почках, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается количество функционирующих нефронов, нарушается канальцевая секреция со снижением в итоге клиренса креатинина (у лиц старше 65 лет составляет 30−40% от показателей лиц среднего возраста). Выделение лекарственных средств замедляется. Этому способствует и удлинение кишечно-печеночной циркуляции препаратов и их метаболитов (из-за гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей и повышенного обратного всасывания при сниженной перистальтике кишечника).

Побочные эффекты. Наиболее частые побочные реакции ЛС — поражения ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания. Наибольшему риску побочных реакций подвержены пациенты старше 85 лет, больные с тяжелыми поражениями сердца, со сниженной функцией печени, с почечной недостаточностью, а также принимающие несколько ЛС одновременно. Наличие нарушений интеллекта (деменция, прогрессирующая болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт) значительно увеличивают риск делирия.

Приверженность терапии. В связи с наличием у большинства пожилых людей нарушений памяти, зрения, функции конечностей возникают определенные сложности в соблюдении режима лечения [5]. Ясные устные рекомендации, сопровождаемые точной письменной информацией, листок-вкладыш с современными сведениями по препарату, сниженная кратность введения (например, один раз в сутки, дважды в сутки), использование контейнеров без защитных устройств от детей и различные системы напоминания о необходимости приема лекарства могут повысить приверженность пациента терапии. Нужно объяснить пациенту, что не следует создавать запасы лекарств или использовать ЛС, назначенные другому лицу. Подключение провизора и фармацевта положительно сказывается на приверженности терапии.

Одной из важнейших задач, обеспечивающих эффективность лечения таких пациентов, является выбор врачом оптимальной для каждого пациента формы выпуска лекарственного вещества с учетом состояния и возраста больного. От избранной для конкретных клинических целей лекарственной формы зависят не только пути введения лекарственного средства в организм, но и отдельные особенности фармакокинетики (биодоступность, скорость всасывания в кровь и др.) и связанные с этим скорость развития, выраженность и продолжительность терапевтического эффекта. Так, увеличение дисперсности лекарственных веществ сопровождается повышением скорости растворения и смешения их частиц и вследствие этого улучшением всасываемости. Детям и лицам пожилого и старческого возраста лекарственные средства для внутреннего применения целесообразно назначать в виде жидких форм (растворов, микстур и т. д.). Это обоснованное утверждение. У пожилых людей в связи с развитием атрофических процессов слизистой ротовой полости, состоянием зубов и, что немаловажно, с изменением процессов глотания, нарушаются процессы переваривания и всасывания веществ в желудочно-кишечном тракте. Ослабление скорости обменных процессов с возрастом, сопутствующая патология, снижение физической активности ведут к ослаблению моторики желудочно-кишечного тракта и, как следствие, — возникновению запоров. Одно­вре­менный прием нескольких пероральных таблетированных препаратов и изменение лекарственного метаболизма у пожилых усиливает и поддерживает запоры. На фармацевтическом рынке России представлен целый ряд лекарственных форм препаратов: таблетки, капсулы, порошки для приема внутрь, ампулы для внутримышечного введения, мази, гели и кремы для местного применения.

Жидкая форма имеет свои отличительные особенности, которые предпочтительны для людей пожилого возраста. Применение активных ингридиентов в виде раствора для приема внутрь может:

• 1) облегчить процесс глотания веществ, что немаловажно для пациентов старше 60 лет. Ведь с возрастом у пожилых людей за счет снижения мышечного тонуса, сухости слизистых оболочек нередко имеются проблемы с глотанием;
• 2) улучшить всасываемость действующих веществ в растворенном виде за счет увеличения дисперсности;
• 3) повысить биодоступность действующих веществ;
• 4) снизить частоту развития запоров у людей пожилого возраста;
• 5) защитить слизистую оболочку желудочнокишечного тракта пожилых людей от негативного влияния экзогенных факторов (мукополисахариды в виде раствора обладают непосредственным протективным влиянием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта).

Предупреждение возможных побочных эффектов лекарственной терапии в старости зависит не только от соблюдения принципов гериатрической фармакотерапии врачами, но и от правильного понимания их больными. К сожалению, последние нередко недоучитывают отдельные врачебные советы (кажущиеся на первый взгляд простыми), забывая при этом о своем возрасте. Наиболее частой ошибкой является самолечение, в результате которого больные перегружают организм большим количеством лекарственных препаратов. У пожилого и старого человека много жалоб, но лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания. Необходимо помнить, что частота нежелательных реакций на лекарственные средства возрастает отчетливо не только по мере увеличения количества одновременно принимаемых препаратов, но и пропорционально возрасту человека. Имеет значение время приема лекарственных средств, обычно рекомендуемое за 30 мин до еды в силу того обстоятельства, что интенсивность всасывания и активность отдельных лекарственных препаратов изменяются при взаимодействии с составными компонентами пищи. Последнее положение не является абсолютным правилом для всех медикаментозных средств, но в некоторых случаях его необходимо выполнять неукоснительно. Пожилые люди нередко принимают лекарства нерегулярно. Этого допускать нельзя. Наконец, нужно помнить, что употребление одних и тех же лекарственных средств, например успокаивающих, обезболивающих, снотворных, закономерно ведет к привыканию, что в дальнейшем ведет к увеличению доз и возникновению опасности развития лекарственной интоксикации. Указанные препараты необходимо принимать в течение небольших сроков, периодически заменяя их по совету врача препаратами аналогичного действия.