Очевидно также, что на сегодняшнем этапе развития гепатологии части пациентов показано оперативное лечение с использованием лапаротомного доступа. Полагаем, что мнение о необходимости профилактического удаления НКП с целью предотвращения ряда грозных осложнений (которые крайне редки) является скорее данью традиционным взглядам, чем отражением реальной ситуации. Даже при средних и больших кистах критерии прогноза их развития весьма условны, по сути таковыми служат лишь размеры измеряемые, при динамическом УЗ-контроле. Вместе с тем не вызывает сомнения необходимость лечения НКП при имеющейся клинической симптоматике и исключении других заболеваний, проявляющихся сходными жалобами. Выбор метода лечения при отсутствии явных показаний к «открытой» операции остается дискутабельным.
Анализируя в сравнительном аспекте ПАМ и лапароскопическое иссечение кист, отметим следующее. Прежде всего очевидно, что лапароскопическая операция требует гораздо большего обеспечения (интубационный наркоз, высокая квалификация эндоскописта, сложное оборудование и т. д.) и более травматична для пациента, чем пункции под УЗ-контролем, даже выполненные неоднократно. Во-вторых, сама по себе лапароскопия чревата развитием серьезных осложнений и ее применение по понятным причинам, очевидно, ограничено у пациентов старшей возрастной группы, с сопутствующими сердечнолегочными заболеваниями, а также у лиц, ранее оперированных на органах брюшной полости. В-третьих сами авторы отмечают сложности при манипуляциях на кистах, расположенных по заднедиафрагмальной поверхности печени. Кроме того, визуализация кист при интрапаренхиматозной их локализации практически невозможна при лапароскопии, не говоря уже о каких-либо манипуляциях.
Отмеченные сложности в большинстве наблюдений не служили препятствием для применения ПАМ. Казалось бы, в пользу лапароскопического иссечения кист говорит радикальность метода, близкая к таковой при «открытой» операции. Но оправданно ли стремление к радикализму при явно доброкачественном процессе, патогенетическая сущность которого, однако, все еще остается во многом неясной? Рецидив кистообразования может проявиться и вне зоны лечебного воздействия независимо от его характера. Сами же авторы выделяют радикальные и условнорадикальные вмешательства (которые, кстати, преобладают).
ПАМ можно считать условнорадикальным вмешательством, так как в большинстве наблюдений полость кисты остается, хотя и меньших размеров. Однако основываясь на собственном опыте, полагаем, что даже при сохраненном субстрате НКП регулярный УЗ-мониторинг позволяет при достигнутом клиническом эффекте контролировать течение процесса. Практически все предложенные варианты лечения носят симптоматический или условнорадикальный характер. С этой точки зрения добиваться стабилизации процесса целесообразно, применяя максимально щадящие методики, при этом ПАМ следует считать наиболее предпочтительным в лечении кист печени. При выполнении пункций кист дооперационный диагноз подтвержден у 95 из 98 пациентов (точность УЗ-диагностики непаразитарных кист составила 96,9%).В ближайшем послеоперационном периоде у 4 больных с криохирургическим методом лечения (6,3%) и у 10 с резекцией печени (28,6%) отмечены осложнения (Табл.
1), причем наиболее частым осложнением в под-группе больных с резекциями были кровотечения (11,4%) и абсцедирование (8,6%). При криохирургическом лечении абсцедирование отмечено у 2 больных (3,2%). В подгруппе с резекциями 2 больных погибли от прогрессирующей печеночнопочечной недостаточности и массивного внутрибрюшного кровотечения (5,7%), в то время как в подгруппе пациентов с криодеструкцией погиб один больной при явлениях нарастающей печеночнопочечной недостаточности (1,6%).Представляет интерес динамика биохимических изменений крови у больных в различных условиях хирургического лечения. Так, до начала хирургического лечения регистрировался высокий уровень средних молекул (СМ) — 0,38+ 0,1 (норма 0,22- 0,26 опт.
ед.), общего билирубина крови (31,2+ 1,4 мкмоль/л), АсАТ и АлАТ (соответственно 227,4+ 15,6 МЕ и 358,4+ 26,8 МЕ), мочевины (13,5+ 0,9 ммоль/л). Кроме того, содержание лейкоцитов составило 12,9+ 2,3 Г/л. Исследование биохимических показателей на седьмые сутки после оперативного вмешательства показало, что в подгруппе больных с лапароскопической деструкцией непаразитарных кист содержание СМ сни-жалось на 60,5% в сравнении с таковым до начала лечения (P<0,05) (рис. 1). В этот период времени также меньшими в сравнении с дооперационными значениями были показатели содержания билирубина на 55,1%, АсАТ и АлАТ (соответственно на 54,8% и 51,9%). Также уменьшался уровень мочевины — на 51,9% (P<0,05). В сравнении с показателями у практически здоровых активность АсАТ и АлАТ оставалась соответственно в 2 и 3,5 раза более высокой, в то время как остальные показатели практически не отличались от таковых в группе здоровых. Оправданными следует признать и пункцию с аспирацией под контролем УЗИ. Эвакуация содержимого кисты и последующее[1] склерозирование этанолом позволили добиться ликвидации кисты у 80% пациентов, а у 20% больных[1] отмечено существенное уменьшение объема кист и[1] повторное вмешательство не потребовалось. Этот способ является методом выбора, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими[1] заболеваниями, поскольку в отличие от открытой операции он является менее травматичным, а в сравнении с лапароскопическими[1] технологиями сопровождается меньшим количеством[1] респираторных осложнений. Преимуществом миниинвазивных технологий является также[1] минимальный срок пребывания пациентов в стационаре. Заключение
Больные непаразитарными кистами печени диаметром до 50−60 мм без признаков сдавления соседних органов и нарушения основных функций печени подлежат динамическому[1] наблюдению с помощью УЗИ каждые 8−12 мес. При кистах больших размеров показана[1] активная лечебная тактика для предупреждения и[1] ликвидации осложнений. Учитывая доброкачественный[5] характер непаразитарных кист печени,[1] малую[5] вероятность их малигнизации и нарушения функции печени, предпочтение следует отдавать миниинвазивным технологиям, по[1]эффективности не уступающим открытым операциям, но[1] сопровождающимся меньшим количеством осложнений.
Список литературы
Алъперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. Томск, 2010. С. 125. Зубарев А. В. Методы медицинской визуализации УЗИ, КТ, МРТ в диагностике опухолей и кист печени. М., 2005. С. 48. 6]Филижанко В.Н. с соавт.
Методы лапароскопического лечения кист // Анналы хирургической гепатологии. 2011. № 2. Т. 5. С.
102−104.Мовчун А. А., Малиновский КН., Абдулаев А. Г. и др. Алгоритм дифференциально-диагностического поиска при объемных образованиях печени // Хирургия. 2008. №
6. С. 54−58.Мовчун А. А., Тимошин А. Д., Завенян З. С. и др. Хирургическое лечение поликистоза печени // Хирургия[1]. 2011. № 11.
С. 27−29.Edward C.S. Symptomatic Nonparasitic Cyst of Liver // World H. S urgery[1]. 2010. V.
7. N 4. P. 452−450.Ахаладзе Г. Г.,[1] Канеташвили М. Т., Чеокин А. Ю. и др. Хирургическое[1] лечение непаразитарных кист печени // Анн. хир. гепатол. 2010.
Т. 4. № 1. С. 29−33.Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. Томск: Красная заря[1], 2009.
