Общие принципы интенсивной терапии ГСЗ у детей

• 1. Интенсивная терапия должна начинаться непосредственно с момента поступления больного с ГСЗ в стационар и осуществляться в полном объеме. Этот принцип нарушается довольно часто, так как дежурный врач, как правило, ограничивается минимумом назначений.
• 2. Интенсивная терапия должна проводиться параллельно с неотложным обследованием ребенка, превращаясь, по мере уточнения диагноза, из симптоматической в патогенетическую, а затем в этиотропную.
• 3. Дети с ГСЗ должны быть госпитализированы в отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• 4. В составлении программы интенсивной терапии должны принимать участие три специалиста: анестезиолог-реаниматолог, педиатр и детский хирург (при его отсутствии хирург общего профиля).
• 5. Интенсивная терапия должна осуществляться одновременно в трех направлениях: воздействие на очаг инфекции, воздействие на организм пациента, воздействие на микрофлору.

Рассмотрим каждое из этих направлений, уделив основное внимание принципам антибактериальной терапии.

Воздействие на очаг инфекции требует ранней и полноценной его санации, способы которой определяются характером и особенностями основного процесса.

Воздействие на организм ребенка должно исходить из патогенеза полиорганной недостаточности: необходимо обеспечить детоксикацию, восполнение ОЦК, дыхательную поддержку, нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы, посиндромную терапию.

Проведение длительной инфузионной терапии обуславливает необходимость катетеризации магистральных вен. Возможность развития осложнений, связанных с этой манипуляцией, требует соблюдения следующих правил:

Показания к катетеризации магистральных вен должны определяться заведующим отделением или, в ночное время, ответственным дежурным. Показания должны быть зафиксированы в истории болезни.

Катетеризацию магистральных вен могут проводить только специально подготовленные врачи.

Катетеризация и уход за катетером должны осуществляться при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики обученным персоналом.

В историю болезни заносятся фамилия врача, проводившего катетеризацию, с какой попытки и на какую глубину проведен катетер, метод фиксации катетера, осложнения во время манипуляции.

Все осложнения, связанные с катетеризацией магистральных вен, должны обсуждаться на больничной конференции.

Антибактериальная терапия может быть эмпирической или направленной (этиотропной). Под эмпирической антибактериальной терапией понимают назначение антибиотиков непосредственно при поступлении ребенка в стационар до получения результатов микробиологического исследования. К сожалению, эмпирическая антибиотикотерапия часто назначается вслепую. Подобная тактика недопустима, особенно при ГСЗ, так как адекватность эмпирической терапии может определить судьбу ребенка. Таким образом, эмпирическая терапия должна быть ориентированной.

Первичными ориентирами для эмпирической терапии могут служить бактериоскопия окрашенного по Граму мазка клинического материала, полученного из очага поражения, и информация о возможных возбудителях, характерных для определенного ГСЗ.

Методика окраски мазка по Граму: мазок исследуемого материала подсушивается на воздухе и фиксируется путем трехкратного быстрого проведения стекла над пламенем. Окраска включает в себя 4 этапа:

• 1. На препарат наносится 10 капель раствора генцианвиолета и через 1−2 минуты смывается струёй воды.
• 2. После этого препарат обрабатывается 10 каплями раствора Люголя (1−2 минуты) и снова промывается под струёй воды.
• 3. Обесцвечивание препарата проводится 96% спиртом до прекращения отхождения краски, раствор спирта тщательно смывается водой.
• 4. Препарат окрашивается 10 каплями фуксина или сафранина в течение 1 минуты, промывается водой и помещается под микроскоп.

Метод позволяет быстро определить наличие и соотношение в материале грамположительных бактерий, окрашенных в темно-фиолетовый цвет, и грамотрицательных микроорганизмов, окрашенных в темно-красный цвет.

На основании данных исследований отечественных и зарубежных авторов и собственных наблюдений, можно выделить следующих наиболее типичных возбудителей ГСЗ у детей (табл. 1).

Особое место в обсуждаемой проблеме занимает нозокомиальная инфекция, в первую очередь, пневмония, частота которой у больных, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в ОРИТ достигает 768%. Пневмония составляет 45% всех случаев нозокомиальной инфекции. Наиболее частыми возбудителями нозокомиальной пневмонии являются Enterobacteriaceae (35%), S. aureus (30%), P. aeruginosa (29%). Необходимо подчеркнуть значительные колебания частоты выделения возбудителей нозокомиальной инфекции в различных регионах, стационарах и отделениях. Достаточно привести данные исследования, проведенного в 9 городах России в 19 961 997 годах, выявившего частоту выделения P. aeruginosa в ОРИТ стационаров Москвы от 2 до 36,4%, отсутствие в ОРИТ стационаров Казани Acinetobacter spp., но выделение его в стационарах Екатеринбурга в 27,3%.

При исследовании особенностей антибиотикорезистентности госпитальных штаммов в ОРИТ Детского медицинского Центра Минздрава Татарстана была выявлена множественная устойчивость к таким популярным антибиотикам, как ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтазидим, гентамицин. Эти данные заставили нас пересмотреть тактику антибактериальной терапии у таких больных, обратив основное внимание на возможность стартовой монотерапии карбапенемными антибиотиками. На наш взгляд, в крупных многопрофильных детских больницах на базе бактериологических лабораторий должна быть организована служба клинической микробиологии, обеспечивающая постоянное информирование клиницистов о состоянии резистентности госпитальной флоры и способствующая адекватному выбору антибактериальных препаратов.

По мнению R. Resse и R. Betts [8], для проведения адекватной эмпирической антибиотикотерапии врачу надо ответить на 10 вопросов:

1. Являются ли клинические проявления у данного пациента основанием для назначения антибиотиков?

Ориентация на лихорадку может быть ошибочной, так как сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, может протекать с нормоили гипотермией. В то же время лихорадка может быть обусловлена вирусной инфекцией, при которой назначение антибиотиков бессмысленно.

2. Какова возможность идентификации микрофлоры у данного пациента?

Необходимо получить адекватный материал, не контаминированный нормальной микрофлорой, для проведения бактериоскопии, выделения и идентификации возбудителя (гной, плевральный или интраабдоминальный выпот, мокрота и т. д.).

• 3. Какие возбудители наиболее характерны для данного заболевания и локализации патологического процесса?
• 4. Какой антибиотик или комбинация антибактериальных препаратов оптимальны для данного пациента?

Необходимо учитывать фармакокинетику, нежелательные реакции препарата, лекарственную совместимость, стоимость курса терапии и многое другое.

5. Показана ли в данном случае монотерапия или комбинация антибиотиков?

Несмотря на учащение случаев полимикробной этиологии ГСЗ, необходимо стремиться к монотерапии при условии сопоставимой ее эффективности в сравнении с комбинированной. Отсутствие проблемы совместимости антибиотиков, снижение риска нежелательных реакций, более низкая стоимость курса терапии вот основные преимущества монотерапии.

6. Имеются ли какие-либо особенности состояния организма ребенка, влияющие на выбор антибиотика и тактику антибактериальной терапии?

Необходимо принимать во внимание следующие факторы: генетические, например, возможность развития гемолиза при применении сульфаниламидов или нитрофуранов у людей с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы; возрастные особенности функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

7. Какой путь введения антибиотиков предпочтителен?

У детей с ГСЗ оптимальным является внутривенное введение антибиотиков.

8. Каковы оптимальные дозы препарата?

При сепсисе следует применять максимально допустимые возрастные дозы антибиотиков.

9. Какие изменения программы антибактериальной терапии необходимо сделать после получения данных микробиологических исследований, то есть при переходе от эмпирической к этиотропной антибиотикотерапии?

Необходимость коррекции терапии в соответствии с результатами бактериологических исследований должна быть обязательно обоснована изменениями клинической симптоматики. При неэффективности 3-дневного эмпирического применения антибиотиков, проводимого на фоне интенсивной терапии и полноценной санации очага инфекции, независимо от результатов бактериологического исследования должна проводиться коррекция антибактериальной терапии. В ситуациях, когда имеется положительная клиническая динамика, выбранная терапия может продолжаться.

10. Каковы длительность антибиотикотерапии и изменения ее программы при присоединении нозокомиальной инфекции?

Длительность применения антибиотиков зависит от характера патологического процесса, тяжести течения, осложнений и других факторов. Присоединение нозокомиальной инфекции требует изменения антимикробной терапии.

Наметившаяся в последние годы тенденция к более широкому применению монотерапии при лечении тяжелых инфекций выдвинула задачу поиска антимикробных препаратов, обладающих максимально широким спектром активности и сохраняющих активность в отношении наиболее частых возбудителей. Сегодня этим требованиям наиболее полно отвечают антибиотики группы карбапенемов и, прежде всего, имипенем. Класс карбапенемов в настоящее время включает также меропенем, биапенем и другие. Однако наиболее популярным является именно имипенем, пятнадцатилетний опыт применения которого позволяет по достоинству оценить его эффективность в серьезных клинических ситуациях [2].

С точки зрения клинициста, наибольшую важность представляют следующие свойства карбапенемов: способность проникать внутрь микробной клетки, обеспечивая бактерицидный эффект; устойчивость к действию b-лактамаз; способность препарата ограничивать выброс в кровь бактериальных токсинов и тем самым снижать риск развития токсического шока.

Широкий спектр активности, включающий госпитальные штаммы грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, достаточно низкая токсичность и высокая клиническая эффективность при лечении ГСЗ обеспечивают популярность карбапенемов среди клиницистов.

Таким образом, вопрос о включении карбапенемов в список жизнеспасающих препаратов при тяжелых формах ГСЗ сегодня сомнений не вызывает. Вопрос в другом: являются ли карбапенемы антибиотиками первой линии или это препараты глубокого резерва?

По нашим данным, в условиях крупной многопрофильной детской больницы из 190 детей (включая 87 новорожденных) 75% пациентов с ГСЗ получали имипенем как препарат резерва в связи с тяжестью состояния и неэффективностью предшествующей комбинированной антибиотикотерапии. Однако в 25% наблюдений имипенем был применен в качестве стартовой монотерапии с хорошей клинической эффективностью. При клиническом применении имипенема в течение 15 лет приобретенная резистентность основных возбудителей гнойно-септических заболеваний (за исключением штаммов P. aeruginosa) к карбапенемам не выявлена. Мы считаем, что карбапенемы следует отнести к группе суперантибиотиков, имеющих свои особые показания.

Анализ данных литературы, отражающих результаты изучения сравнительных характеристик имипенема и меропенема, свидетельствует об аналогичной широте бактерицидного спектра и клинической эффективности обоих препаратов [1, 2]. В то же время при менингите и других инфекциях ЦНС предпочтительнее использовать меропенем, так как имипенем у таких больных может повышать судорожную готовность.

Дискутабельным остается вопрос о допустимости и рациональности применения имипенема у новорожденных в связи с отсутствием в научной литературе достаточных данных, за исключением рекомендации о снижении дозы и кратности введения у детей в возрасте до 7 дней (50 мг/кг через каждые 12 часов). В нашем исследовании выраженный клинический эффект монотерапии имипенемом у детей грудного возраста и отсутствие каких-либо нежелательных реакций послужили основанием для его применения у новорожденных с сепсисом. Одна группа детей получала имипенем при неэффективности предшествующей терапии, другая в качестве стартовой монотерапии. В дальнейшем использовались препараты более узкого спектра действия с ориентацией на результаты мик робиологического исследования.

В последние годы все большее число клиницистов, к которым относимся и мы, отдают предпочтение стартовой монотерапии карбапенемами. В клиническую практику внедряется и ступенчатая терапия имипенемом: после трехдневного внутривенного введения препарат используется внутримышечно. Суточная доза имипенема при внутримышечном введении ниже, тем самым при ступенчатой терапии снижается стоимость лечения.