Хирургические методы. 
Хроническая венозная недостаточность: вопросы диагностики и лечения

Хирургическое вмешательство в настоящее время является наиболее радикальным методом лечения ХВН. Первые операции были выполнены еще в Древнем Риме. Хирургия прошла очень длинный путь, и в последние годы наметилось коренное изменение тактики хирургов. От обширных, порой травматичных доступов и объемов вмешательств, хирурги стали шире применять принципы малоинвазивной хирургии. Это стало возможным благодаря совершенствованию методов диагностики, появлению новых технологий и лекарственных препаратов для склеротерапии, а также широкому внедрению в практику методик эндоскопической хирургии. Совершенствование миниинвазивной хирургии значительно расширяет возможности оказания помощи соматически тяжелым больным, создает благоприятные условия для выполнения операций в поликлинике или стационаре одного дня.

Безусловно, данная хирургия пока чаще применяется у больных с варикозным расширением вен, но накапливаемый опыт и совершенствование технологий, безусловно, расширяет границы ее применения.

Основной принцип малоинвазивной хирургии заключается в использовании малотравматичного доступа, ликвидации патологически высокого (на уровне бедра) или низкого (на уровне голени) рефлюкса крови при недостаточности клапанного аппарата поверхностных вен; недостаточность клапанов коммуникантных вен на голени может быть ликвидирована из небольших разрезов (не более 1 см) при условии точной ультразвуковой диагностики.

Цель миниинвазивной хирургии совместить косметичность с радикализмом и ускорить реабилитацию больного после вмешательства.

Хирургически ликвидируются основные гемодинамически значимые дефекты вен, а более мелкие венозные узлы в послеоперационном периоде могут быть подвергнуты склеротерапии.

Для перевязки устья большой подкожной вены на бедре отдается предпочтение разрезу в паховой складке или паховой зоне. Этот доступ, кроме косметического преимущества, позволяет избежать повреждения паховых лимфоузлов и радикально перевязать все ветви в области устья большой подкожной вены.

Перевязка устья малой подкожной вены может вызвать затруднения изза вариабельности ее расположения. Поэтому желательно ее картирование до операции. Удаление вен по Бэбкоку показано при их диаметре более 1,5−2 см.

Стволовая форма поражения большой подкожной вены является идеальным показанием к катетерной склеротерапии. Мелкие расширенные вены могут быть разрушены с помощью миниатюрных крючков-диссекторов, после надсечения кожи на 2−3 мм.

При клапанной недостаточности перфорантных вен принципиально возможны 2 варианта их ликвидации. При локализации в нижней трети голени из небольшого разреза в области медиальной лодыжки производится дистальная резекция и обтурация заднеберцовых вен на протяжении 10−15 мм. Более сложной и дорогостоящей операцией является операция эндоскопической дессекции перфорантных вен. При этой операции делается только 2 разреза в верхней трети голени длиной 1−2 см. Под фасцию вводятся два тубуса для оптики и эндоскопического инструмента. Вена коагулируется и затем пересекается. При этой технике возможна ликвидация перфорантов до 5 мм в диаметре.

Преимущества данной методики в том, что вмешательство выполняется вне зоны трофических расстройств, что значительно снижает частоту послеоперационных осложнений. Данный метод возможен на фоне наличия у больного трофических язв на голени.

К миниинвазивной хирургии можно отнести и методику эхосклерооблитерации перфорантных вен, которая применима даже у больных с декомпенсированными формами ХВН. Для выполнения этой методики требуется ультразвуковой допплеровский аппарат Acuson 128 XP с датчиком без пункционной насадки и «Phillips 800» с датчиком со специальной пункционной насадкой. В качестве склерозанта используется 2% фибровейн или 2−3% этоксисклерол.

После введения склерозанта обязательна компрессия этой зоны латексной подушечкой и эластическое бинтование 10−12 суток. Эта процедура ликвидирует локальную гипертензию, которая является причиной грубых трофических расстройств.

В заключение следует подчеркнуть огромную значимость проблем ХВН как в медикосоциальном плане, так и в экономическом плане. Дорогостоящее обследование дает возможность постановки точного диагноза, а это способствует рациональному выбору плана лечения и окупается его результативностью. Минимальноинвазивная хирургия имеет большие перспективы, но она должна осуществляться только опытным хирургом, особенно если операция выполняется в амбулаторных условиях.