Адреноблокаторы. 
Фармакотерапия доброкачественной гиперплазии простаты

Динамический компонент ДГП является следствием увеличения тонуса гладкой мускулатуры стромы простаты. При ДГП отношение строма/железистый эпителий увеличивается с 2:1 до 5:1. a-адреноблокаторы являются средствами патогенетической терапии: сокращение гладких мышц интерстиция простаты, шейки мочевого пузыря, задней уретры может составлять 40% от величины препятствия току мочи при ДГП. Скажем, забегая вперед, что эти данные позволяют считать сочетание финастерида и a-адреноблокаторов идеальной комбинацией в лечении ДГП, особенно когда имеет место так называемая «острая симптоматика» — нарушения мочеиспускания при размерах простаты 50 см³ и более. Конечно, это не исключает монотерапию a-адреноблокаторами (тамсулозином, доксазозином, альфузозином и др.), наиболее часто используемую в урологической практике.

Для правильного применения a-адреноблокаторов целесообразно выделить некоторые положения:

Теоретически ни один из a-адреноблокаторов не может считаться уроселективным, поскольку рецепторы к ним обнаруживаются в разной степени в других системах, преимущественно в сосудистой, но могут называться уроселективными по отношению к a-1А-адренорецепторам (лишь тамсулозин в 13 раз более селективен к рецепторам в простате, чем к рецепторам сосудов и других внепростатических тканей).

Особое внимание при назначении a-адреноблокаторов должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой системы больного. Здесь крайне важен контакт уролога и терапевта, то есть тезис «a-адреноблокаторы — первая линия выбора лечения ДГП» не распространяется автоматически на всех больных.

В последнее время практически совершен переход к одноразовому приему aадреноблокаторов.

Считают, что статико-динамический концепцией патогенеза ДГП нельзя объяснить возникновение симптомов нижних мочевых путей за счет поражения детрузора. Например, непроизвольные сокращения детрузора (гиперрефлексия) имеют 50% больных с ДГП за счет внепростатических причин. Кроме того, с возрастом детрузор теряет способность к нормальной растяжимости и сократимости. В связи с этим, видимо следует дополнить статико-динамическую концепцию третьим компонентом патогенеза ДГП — детрузорным, при котором предполагают использовать антихолинергические средства (толтеродин) как самостоятельно, так и в комбинации с a-1А-блокаторами в лечении симптомов нижних мочевых путей при ДГП.

Для лечения ДГП считаем возможным использовать правило: каждому больному следует назначать свой, индивидуально подобранный a-блокатор.

Тамсулозин принимают по 1 капсуле (0,4 мг) 1 раз в день, обычно после завтрака, запивая водой. Больным с ночной поллакиурией можно рекомендовать прием препарата после ужина. Положительный ответ по шкале симптомов прогрессирует с первых дней приема и устанавливается у большинства больных к 3−7 дню лечения с одновременным повышением максимальной скорости мочеиспускания. Последнее обстоятельство позволяет использовать a-блокаторы для фармакоурофлоуметрической пробы (кстати, не только тамсулозин). Эффект сохраняется в течение всего времени лечения препаратом. Наши данные показали, что 4-х летний прием тамсулозина не приводит к привыканию. Эффект действия постепенно снижается после его отмены и может зависеть от детоксикационной функции печени (как и у всех a-блокаторов). Полагают, что тамсулозин, вероятно, является селективным антагонистом как a-1А-, так и a-1D-рецепторов. Единственный побочный эффект тамсулозина — ретроградная эякуляция — наблюдается у 1,5−4% пациентов и, как правило, исчезает после отмены препарата через 24 часа.

Доксазозин. В настоящее время применяют новую, контролируемую по резорбции в гастроинтестинальном тракте форму доксазозина в дозе 4 мг, действующую по типу двухтактной осмотической помпы, которая позволяет препарату равномерно поступать в кровь в течение 24 часов по мере прохождения тонкого кишечника. Эта форма имеет пониженную максимальную концентрацию в плазме, но она более длительно находится на этом уровне, а минимально действующая концентрация сохраняется еще продолжительнее. Это позволяет не титровать дозу доксазозина и сразу назначать 4 мг, предпочтительнее через 1 час после ужина. Такая форма препарата переносится лучше, реже вызывая побочные реакции, чем стандартная — с постепенным титрованием дозы до 4 мг. Следует отметить, что обе формы доксазозина обеспечивают улучшение эрекции, нарушенной до лечения.

Альфузозин в настоящее время рекомендуют в форме SR 10 мг (sustained release — медленно реализующийся), которая имеет высокий эффект первого приема с поддержанием в крови определенной концентрации препарата, достаточной для лечебного эффекта на симптомы нижних мочевых путей, и слабо действующей на сосуды. Альфузозин улучшает кровообращение в половом члене и таким образом — эрекцию. Обычную форму альфузозина назначают по 5 мг 2 раза в день, иногда бывает достаточно 5 мг 1 раз в день, а альфузозин SR 10 мг — 1 раз в день.

Таким образом, переносимость и побочные эффекты зависят от возможного действия a-блокаторов не только на a-1А-адренорецепторы, но и на другие a-рецепторы. Результат действия a-блокаторов на симптомы нижних мочевых путей считают хорошим только при отсутствии их отрицательного влияния на артериальное давление. Такая безопасность особенно важна для больных в пожилом возрасте с сопутствующими заболеваниями (в первую очередь артериальной гипертензий, сердечными аритмиями), и когда они принимают другие лекарства. Поэтому a-блокаторы в этих случаях назначают только после консультации терапевта. Исключение составляет только тамсулозин, действие которого на сосудистые рецепторы минимально. При благоприятных обстоятельствах лечение a-блокаторами ДГП может длиться долго. Интервалы между его курсами определяет врач, используя для контроля шкалу симптомов, показатели максимальной скорости мочеиспускания и остаточной мочи.

Следует помнить, что применение a-блокаторов — в сущности, лечение симптомов нижних мочевых путей у большинства больных ДГП. В процессе лечения уролог должен следить за клиническим течением заболевания, чтобы не пропустить моменты, требующие оперативного или другого более активного лечения ДГП.