Статинотерапия у больных инсультом: SPARCL ставит новые задачи

Необходимость применения статинов у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), до недавнего времени была загадкой. С одной стороны, статины неоднократно демонстрировали высокую эффективность в предупреждении сердечно-сосудистых событий и снижении смертности кардиологических больных. С другой — конкретно для инсультов превентивный эффект липидоснижающей терапии, и статинов в частности, до сих пор доказать не удавалось.

Однако недавно представление о роли статинов в профилактике инсультов кардинально изменилось. Опубликованы результаты исследования SPARCL, в связи с чем международные и национальные кардиологические общества начали пересматривать показания для применения статинов.

Статины как одно из самых больших достижений кардиологии последних лет. статин больной инсульт ишемическая Открытие колоссального по своим положительным последствиям влияния статинов на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность стало не только предметом масштабных научных дискуссий, но и послужило поводом для пересмотра существующих стратегий лечения острых и хронических кардиологических больных. К настоящему времени накоплен большой опыт их применения в клинической практике.

Статины стали не только препаратами выбора для лечения и профилактики дислипидемий и атеросклероза, но и доказали свою высокую эффективность в увеличении продолжительности жизни сердечно-сосудистых больных, снижении риска кардиоваскулярных событий и смерти. На сегодняшний день в крупнейших рандомизированных контролируемых многоцентровых исследованиях, охвативших сотни тысяч человеко-лет, убедительно продемонстрирована целесообразность применения статинов в первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной патологии и других заболеваний атеросклеротической природы.

К основным вехам эпохи статинотерапии относятся следующие исследования:

• · 4S (1994) [1], в котором впервые было убедительно продемонстрировано, что статины увеличивают продолжительность жизни пациентов с коронарным атеросклерозом: у больных, страдающих стенокардией или перенесших инфаркт, а также имеющих дислипидемию, прием статина на протяжении более чем 5 лет обеспечил достоверное и значительное снижение общей и кардиоваскулярной летальности (на 30 и 42% соответственно), а также вероятности основных сердечно-сосудистых событий (цереброваскулярных — на 28%, коронарных — на 34%) и вмешательств по реваскуляризации (на 37%); в подгруппе больных с ИБС на фоне сахарного диабета (СД) преимущества статинотерапии были еще более выраженными — общая летальность снизилась на 43%, риск смерти от ИБС на 36%, частота основных коронарных событий на 55%, инсульта на 54%;
• · CARE (1996) [2], в котором было показано, что гиполипидемическая терапия эффективно снижает сердечно-сосудистый риск у больных с инфарктом, имеющих умеренное повышение липидов в крови (а не только при значительной дислипидемии): несмотря на исходно невысокие уровни общего холестерина (<240 мг/дл, или <6,2 ммоль/л) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (115−174 мг/дл, или 3,0−4,5 ммоль/л), на фоне приема статина по сравнению с плацебо риск фатальных коронарных событий и нефатального инфаркта миокарда уменьшался на 24%, частота выполнения аортокоронарного шунтирования — на 26%, частота выполнения баллонной ангиопластики — на 23%, риск инсульта — на 31%; результаты этого исследования стали одним из важных аргументов для снижения целевых уровней липидов до цифр, близких к современным;
• · HPS (2002) [3], в котором обнаружено, что преимущества статинов распространяются не только на больных с ИБС и гиперлипидемией, но и на широкий круг лиц повышенного риска развития ИБС (больные СД, женщины, пожилые люди), причем независимо от уровня холестерина: на фоне приема статинов было достигнуто существенное снижение общей и кардиоваскулярной летальности (на 13 и 17% соответственно), а также риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (на 24%), таких как инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, инсульт, необходимость в проведении реваскуляризации;
• · ASCOT-LLA (2004) [4], в котором доказана эффективность статинов у пациентов с артериальной гипертензией и нормальным или умеренно повышенным уровнем холестерина в крови: исследование завершено досрочно после достижения серьезных преимуществ статинотерапии — снижения риска первичной конечной точки (нефатального инфаркта и фатальных случаев ИБС) на 36%, фатального и нефатального инсульта — на 27%, сердечно-сосудистых событий — на 21%, коронарных событий — на 29%;
• · CARDS (2004) [5], в котором убедительно продемонстрирована высокая эффективность статинов в первичной профилактике кардиоваскулярной патологии у больных СД 2 типа: исследование также было досрочно прекращено в связи с достижением таких впечатляющих результатов, как снижение частоты основных кардиоваскулярных событий на 37%, риска острого коронарного синдрома — на 36%, инсультов — на 48%, необходимости проведения реваскуляризации — на 31%, летальности — на 27% по сравнению с плацебо;
• · REVERSAL (2005) [6], в котором было показано, что при агрессивной статинотерапии (по сравнению с умеренной), позволяющей снизить уровни липидов крови на 50−60%, можно достигнуть стабилизации и даже регресса атеросклеротического процесса в коронарных сосудах;
• · TNT (2005) [7], которое подтвердило, что агрессивная статинотерапия (по сравнению с умеренной) отражается значительными дополнительными преимуществами на конечных точках и прогнозе больных с ИБС: риск основных сердечно-сосудистых осложнений уменьшился на 22%, нефатального инфаркта — на 22%, фатального и нефатального инсульта — на 25%, хотя летальность была одинаковой в обеих группах;
• · SPARCL (2006) [8], в котором впервые была четко доказана перспективность статинов для вторичной профилактики инсультов: у пациентов, недавно перенесших инсульт или ТИА, статинотерапия привела к снижению риска всех инсультов на 16%, фатальных инсультов — на 43%.

Результаты этих и других исследований быстро нашли свое отражение в практических рекомендациях по ведению сердечно-сосудистых больных. Все авторитетные руководства пересмотрели свое отношение к статинам и чем далее, тем более настоятельно рекомендуют эти препараты для первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярной патологии в самых различных клинических ситуациях, прежде всего у больных высокого сердечно-сосудистого риска. Следует отметить, что представление о целевых уровнях холестерина ЛПНП сегодня опирается преимущественно на оценку общего сердечно-сосудистого риска — чем он выше, тем более низкими следует считать целевые уровни липидов.