Терапия артериальной гипертонии в особых ситуациях и при сопутствующих заболеваниях

Артериальная гипертония во всем мире является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Не стала исключением и Россия. За два последних десятилетия у нас в стране отмечается значительный рост смертности от ИБС и инсультов мозга — наиболее грозных осложнений гипертонии. Известно также, что жаркое лето — не лучшая пора для больных гипертонией. О специфике лечения артериальной гипертонии рассказывают проф. кафедры внутренних болезней и фармакотерапии РУДН Жанна Давидовна КОБАЛАВА и аспирант кафедры Константин Михайлович ГУДКОВ.

Артериальная гипертония (АГ) в пожилом возрасте и изолированная систолическая АГ. В многочисленных исследованиях установлена тесная, не зависимая от возраста, более сильная, чем для диастолического артериального давления (ДАД), связь систолического артериального давления (САД) с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. Снижение САД приводит к отчетливому уменьшению этого риска и, таким образом, у пожилых САД позволяет лучше прогнозировать риск осложнений, чем ДАД. При диагностике АГ следует учитывать, что у пожилых людей можно выявить ложное повышение АД («псевдогипертония») вследствие возрастания жесткости сосудов. Кроме того, у пожилых больных нередко наблюдаются феномены «гипертонии белого халата», постпрандиальной и ортостатической гипотонии. Если АД начинает повышаться в возрасте старше 60 лет или плохо поддается лечению, необходимо исключить вторичную АГ (в первую очередь как следствие атеросклеротического стеноза почечной артерии). Лечение АГ у пожилых, включая изолированную систолическую АГ, приводит к достоверному снижению частоты инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и смертности. Терапию целесообразно начинать с более низких доз антигипертензивных препаратов. Предпочтительно использование диуретиков. Альтернативой являются длительно действующие блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов.

АГ и цереброваскулярная болезнь. Пациенты, имеющие в анамнезе указание на перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, имеют повышенный риск развития повторного церебрального и/или сердечно-сосудистого осложнения. При этом степень риска прямо пропорциональна уровню АД. Для вторичной профилатики доказана эффективность ингибиторов АПФ и длительно действующих антагонистов кальция, а также безопасность нормализации АД у таких больных.

АГ и ИБС. Наличие ИБС у пациента с АГ сопровождается очень высоким риском дальнейших сердечно-сосудистых осложнений. Применение b-адреноблокаторов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), приблизительно на 25% уменьшает риск повторного ИМ и смерти. Предположительно риск развития повторных осложнений уменьшается при применении верапамила и дилтиазема и увеличивается при применении короткодействующих блокаторов кальциевых каналов. Использование ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью и левожелудочковой дисфункцией уменьшает риск развития ИМ и внезапной смерти приблизительно на 20%.

АГ и дислипидемия. По разным данным, в 34—64% случаев АГ протекает в рамках метаболического синдрома — состояния, которое помимо повышения АД включает нарушение углеводного обмена (соотношения инсулин/глюкоза), липидного обмена (абдоминальное ожирение, повышение уровня триглицеридов, холестерина ЛПНП, снижение уровня ЛПВП), гиперурикемию и гиперкоагуляцию.

Значительное увеличение сердечно-сосудистого риска при сочетании дислипидемии и АГ требует активного лечения обоих состояний. Для достижения целевых уровней липидов и АД необходимо использование всего комплекса немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Кроме того, следует учитывать возможное влияние антигипертензивной терапии на метаболизм углеводов и липидов.

Недавние исследования показали, что активное лечение дислипидемии, особенно статинами, является эффективным методом первичной и вторичной профилактики ИБС. Применение статинов позволяет также снизить риск церебральных осложнений, особенно у пациентов с ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) сопровождается высоким риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Летальность в этой группе уменьшается при применении ингибиторов АПФ, а также b-адреноблокаторов, которые еще недавно считались противопоказанными при ХСН. артериальный давление гипертензивный ишемический Заболевания почек могут быть как причиной, так и следствием АГ. Независимо от этиологии, АГ обычно приводит к прогрессирующему поражению почек. С другой стороны, риск развития сердечно-сосудистых осложнений при нефропатии сопоставим с таковым при наличии сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Гломерулонефрит, диабетическую и гипертоническую нефропатию считают основными причинами почечной недостаточности. Доказано, что нормализация АД приводит к замедлению прогрессирования поражения почек. Наибольшие надежды в этом отношении связывают с ингибиторами АПФ.

Сахарный диабет. Наиболее часто с АГ ассоциируется сахарный диабет II типа. Недавно установлено, что эффективный контроль АГ оказывает более выраженное влияние на уменьшение макрососудистых осложнений сахарного диабета по сравнению с жестким контролем гипергликемии. При выборе лекарственных средств пристальное внимание необходимо уделять их метаболическим эффектам. Высокие дозы диуретиков и b-блокаторов могут приводить к развитию дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности. Кроме того, b-адреноблокаторы способны потенциально маскировать симптомы гипогликемии. Несмотря на это, в целом применение диуретиков у пациентов с сахарным диабетом приводит к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости, а b-блокаторы эффективны для вторичной профилактики ИБС. Ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов слабо влияют на метаболизм. Однако целесообразность применения блокаторов кальциевых каналов в качестве средств первого выбора при сахарном диабете полностью не доказана.

АГ во время беременности может быть продолжением хронического заболевания (эссенциальной или вторичной АГ) или вновь возникшей. При беременности безопасно применение метилдопы, гидралазина и лабеталола. b-Адреноблокаторы эффективны и безопасны в III триместре беременности, а в более ранние сроки могут вызвать задержку роста плода. Для купирования гипертонических кризов целесообразно внутривенное введение магния сульфата, гидралазина или лабеталола. Диуретики используют с осторожностью из-за возможного уменьшения объема циркулирующей крови. Противопоказаны ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (тератогенное действие).

АГ и хроническая обструктивная болезнь легких. Повышенное АД достаточно часто сочетается с бронхиальной астмой (БА) и может быть следствием хронической гипоксии, а также лечения b-адреномиметиками и глюкокортикоидами. Больным, страдающим БА и АГ, рекомендуется применение кромолин-натрия, ипратропия бромида и/или ингаляционных глюкокортикоидов. b-Адреноблокаторы могут вызывать приступы удушья, поэтому их не следует назначать больным с бронхообструктивными заболеваниями. Реактивность бронхов на гистамин и кинины не изменяется на фоне лечения ингибиторами АПФ, применение которых безопасно у большинства больных БА. При возникновении кашля вследствие приема ингибиторов АПФ рекомендуется переход на прием блокаторов рецепторов ангиотензина II. Возможно применение антагонистов кальция.

Гипертонический криз (ГК) — это состояние выраженного повышения систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов со стороны органов-мишеней и требующее быстрого снижения АД (необязательно до нормальных значений).

Жизнеугрожающими ГК называются те, при которых необходимо немедленно снизить уровень АД (необязательно до нормального) в целях предотвращения или ограничения потенциально фатального поражения органов-мишений. Диагностируют при следующих состояниях: геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, расслаивающая аневризма аорты, левожелудочковая недостаточность, отек легких, нестабильная стенокардия, острый ИМ, эклампсия, острая почечная недостаточность (ОПН), гематурия, тяжелая ретинопатия. В таких случаях необходима экстренная госпитализация. При критических, жизнеугрожающих, состояниях следует максимально быстро начать снижение АД, используя внутривенный способ введения препаратов. В течение первых 30—60 мин. следует добиться снижения АД примерно на 15—25%, затем в течение последующих 2—6 час. достичь АД 160/100 мм рт. ст. На втором этапе возможен переход на оральные формы препаратов. Резкое снижение АД с быстрым достижением нормальных значений в подавляющем большинстве случаев противопоказано, т.к. может иметь неблагоприятные последствия в виде гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза и чувствительных к ухудшению кровоснабжения тканей.

Нежизнеугрожающие ГК не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней и не требуют немедленного начала интенсивной антигипертензивной терапии, однако снижение АД желательно. Неосложненный криз при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации. Для терапии некритических, нежизнеугрожающих, состояний рекомендуются препараты, обеспечивающие постепенное снижение АД за период от 30 мин. до нескольких часов, после чего достигнутый эффект может быть продлен. В правильно подобранных дозах они обычно не вызывают резкого снижения АД. Для большинства пациентов с тяжелой гипертонией, но без признаков поражения органов-мишеней представляется возможным начать лечение с комбинации двух оральных антигипертензивных препаратов, попробовав достичь адекватного снижения АД в течение 24—48 час. При неуспехе возможно добавление третьего препарата. Такая схема при обеспечении надлежащего контроля вполне может применяться в амбулаторных условиях. Дальнейший подбор дозы занимает от нескольких дней до нескольких недель в соответствии с рекомендациями по ведению АГ II и III стадии.

Для купирования гипертензивных кризов ранее широко использовали прием быстродействующих препаратов нифедипина под язык. Сейчас широкое использование подобного подхода считают неприемлемым, учитывая риск неконтролируемого снижения АД с развитием серьезных нежелательных явлений. Применение таких препаратов, как дибазол, папаверин, но-шпа, считают нецелесообразным из-за небольшой эффективности и непродолжительности действия.

После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий препарат в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема.