Жаропонижающий эффект. 
Современные нестероидные противовоспалительные препараты в практике врача анестезиолога–реаниматолога

НПВП действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от «гипотермических» средств (хлорпромазин и другие).

Антиагрегационный эффект

В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает ацетилсалициловая кислота, которая необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВП слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.

Иммуносупрессивный эффект

Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет «вторичный» характер: снижая проницаемость капилляров, НПВП затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.

Клинико-фармакологические особенности некоторых НПВП

Диклофенак натрия. Обладает сильным и быстрым аналгезирующим действием. При выраженном болевом синдроме (почечная или печеночная колика, послеоперационные боли, боли при травме) вводится внутримышечно. Диклофенак в целом хорошо переносится. При длительном применении препарат может оказать отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт и, особенно, на печень, поэтому необходим клинический и лабораторный контроль.

Лорноксикам. НПВП из группы оксикамов — хлортеноксикам. По ингибированию ЦОГ превосходит другие оксикамы, причем примерно в одинаковой степени блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, занимая промежуточное положение в классификации НПВП, построенной по принципу селективности. Обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным действием.

Аналгезирующий эффект лорноксикама складывается из нарушения генерации болевых импульсов и ослабления восприятия боли (особенно при хронических болях). При в/в введении препарат способен повышать уровень эндогенных опиоидов, активируя тем самым физиологическую антиноцицептивную систему организма.

Ибупрофен. По силе противовоспалительного действия уступает многим другим препаратам группы. Однако при приеме ибупрофена в суточных дозах 1200 мг и выше достигается удовлетворительный противовоспалительный эффект. Аналгезирующее и жаропонижающее действия преобладают над противовоспалительной активностью.

Кетопрофен. Обладает выраженным противовоспалительным и аналгезирующим действием. Показания к применению: болевой синдром (дисменорея, почечная колика, послеоперационные и посттравматические боли, боли при онкологических заболеваниях). При острой закрытой травме мягких тканей кетопрофен может использоваться наружно в виде геля. Как показали контролируемые исследования, он превосходит по эффективности аналогичные лекарственные формы диклофенака и пироксикама. При сильных болях кетопрофен может использоваться в комбинации с наркотическими анальгетиками. Нежелательные реакции: со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспептических и диспепсических расстройств. В редких случаях отмечаются нарушения функции почек и печени, головная боль, шум в ушах, зрительные расстройства. Возможны аллергические реакции.

Дексалгин. Представляет собой растворимую в воде соль правовращающего изомера хорошо известного кетопрофена. Результаты предварительного эксперимента показали, что S (+) изомер является терапевтически активным изомером. Клинические исследования продемонстрировали, что терапевтическая эффективность дексалгина эквивалентна двойной дозе рацемического кетопрофена [3,13]. Экспериментальные и клинические исследования подтвердили значительно более низкий ульцерогенный потенциал и высокую гастроинтестинальную переносимость эквивалентных доз дексалгина по сравнению с кетопрофеном [3,13].

Парацетамол. В настоящее время парацетамол рассматривается как эффективный аналъгетик и антипиретик для широкого применения. Он в первую очередь рекомендуется при наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП: у больных бронхиальной астмой, у лиц с язвенным анамнезом, у детей с вирусными инфекциями. По аналгезирующей и жаропонижающей активности парацетамол близок к ацетилсалициловой кислоте. При назначении следует обращать внимание на возможную гепатотоксичность препарта и риск развития анальгетической нефропатии. Подобные эффекты могут наблюдаться у лиц, систематически употребляющих алкоголь. У них гепатотоксичность парацетамола отмечается даже при использовании в терапевтических дозах (2,5−4 г/сут.), особенно если он принимается через короткий промежуток времени после алкоголя [20].

Кеторолак. Основная клиническая ценность препарата — его аналгезирующий эффект, по степени которого он превосходит многие другие НПВП. Используется для купирования болевого синдрома различной локализации: почечной колики, болей при травмах, при неврологических заболеваниях, у онкологических больных (особенно при метастазах в костях), в послеоперационном и послеродовом периоде. Появились данные о возможности применения кеторолака перед операциями в сочетании с морфином или фентанилом. Это позволяет снижать дозы опиоидных анальгетиков на 25−50% в первые двое суток послеоперационного периода, что сопровождается более быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, меньшей тошнотой и рвотой и сокращает срок пребывания больных в стационаре [7].

Нимесулид (Найз). Нимесулид — действенный ургентный анальгетик, который удобно использовать для быстрого облегчения умеренной или выраженной острой боли. Молекула нимесулида в отличие от многих других представителей лекарственной группы НПВП имеет свойства основания. Это затрудняет ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ, тем самым уменьшая возможность контактного раздражения. При этом благодаря своим биохимическим особенностям нимесулид легко попадает в область воспаления (в частности, в пораженные суставы при артрите), накапливаясь в большей концентрации, чем в плазме крови [2,6,23].

Благодаря высокой биодоступности уже через 30 мин после перорального приема концентрация препарата в крови достигает -50% от пиковой и отмечается отчетливый обезболивающий эффект. Через 1−3 ч наступает пик концентрации препарата и, соответственно, развивается максимальное анальгетическое действие [6,23].

Нимесулид, как и все другие НПВП, подавляет активность ЦОГ-2 в очагах воспаления. Однако помимо этого основного действия, он имеет ряд фармакологических эффектов, не зависимых от класс-специфического влияния на синтез простагландинов и во многом определяющих его терапевтические достоинства — это способность подавлять синтез основных противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-a), активность металлопротеиназ (ответственных, в частности, за разрушение гликопротеинового комплекса хрящевой ткани при остеоартрозе), а также блокировать фермент — фосфодиэстеразу IV, тем самым снижая активность клеток воспалительной агрессии — макрофагов и нейтрофилов. Кроме того, нимесулид обладает антигистаминным эффектом [2,6].

Многочисленные клинические исследования подтверждают мощный и быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект нимесулида. В этом плане очень важным представляется успешный опыт его применения в анестезиологической практике. Так, в работе A. Binning и соавт. (2007) 94 больным, перенесшим артроскопическую операцию, в качестве анальгетика на 3 дня назначались нимесулид (200 мг), напроксен (1000 мг) или плацебо. Согласно полученным данным, оба НПВП были достоверно эффективнее плацебо. Однако нимесулид продемонстрировал более высокий обезболивающий эффект в первые 6 ч после операции [6].

Хороший или отличный эффект на момент окончания исследования чаще отмечался у получавших нимесулид (82,3%), чем на фоне приема диклофенака (78%). Еще более значимое преимущество нимесулида показала субъективная оценка пациентов в отношении переносимости лечения. Так, 96,8% больных считали, что нимесулид переносится «хорошо» или «отлично».

Нимесулид, являясь селективным ингибитором ЦОГ-2, оказывает значительно менее выраженное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ, т. е. при приеме нимесулида отмечается низкий по сравнению с другими НПВП риск развития гастропатий. Анализ 10 608 случаев сообщений о побочных эффектах НПВП по результатам популяционного исследования показал, что неблагоприятные реакции со стороны ЖКТ при приеме нимесулида развивались в 10,4% случаев, в то время как осложнения со стороны ЖКТ при приеме пироксикама почти, а диклофенака и кетопрофена — более чем в 2 раза чаще [24]. Сравнение 4-недельного курса нимесулида (Найз®) и диклофенака при назначении больным ранним ревматоидным артритом не выявило значимых отличий в противовоспалительной и аналгетической эффективности различных доз препаратов и показало более редкое выявление у принимавших нимесулид язвенных осложнений верхних отделов ЖКТ [25].

При приеме нимесулида крайне редко отмечается развитие гепатотоксичности. Сравнительное исследование нежелательных эффектов при приеме НПВП у почти 400 тыс. больных показало, что именно назначение нимесулида сопровождалось более редким развитием гепатопатий по сравнению с диклофенаком в 1,1 раза, ибупрофеном — почти в 1,3 раза, а кеторолаком — в 1,9 раза [26]. Ассоциация ревматологов России, учитывая низкий риск развития гепатотоксичности у препарата, не нашла ограничений для его применения в России.

Большое значение имеет и влияние НПВП на показатели АД. Назначение больным остеоартрозом и ревматоидным артритом нимесулида (Найз®) и диклофенака в течение 20 дней показало отсутствие значимого повышения АД у больных получавших нимесулид и значительный рост средних значений систолического АД и диастолического АД при приеме диклофенака. Прием нимесулида не потребовал проведения коррекции терапии, в то время как 4 из 20 больных, принимавших диклофенак были вынуждены прекратить прием препарата из-за стойкого подъема АД [27]. Таким образом, показано отсутствие значимого влияния нимесулида на АД, что делает возможным прием препарата у пациентов с повышенным АД.

Важнейшей мерой по совершенствованию использования НПВП является применение препаратов с наиболее удачным соотношением эффективности, безопасности и невысокой стоимости. Вероятно, одним из наиболее удачных препаратов, обладающих этими свойствами и имеющихся на нашем фармако-логическом рынке, является нимесулид [2,6].