Актуальная проблематика. 
Сердечная недостаточность сегодня и завтра – нерешенные вопросы и приоритетные направления

К настоящему времени в изучении СН наметились достаточно важные достижения и тенденции значительного усовершенствования тактики ведения больных, начиная от лиц с небольшой асимптомной систолической дисфункцией и заканчивая пациентами с тяжелой декомпенсированной СН. Доказательная медицина позволила пересмотреть многие из использующихся подходов, расставить акценты, отдать приоритет препаратам и методам лечения, влияющим прежде всего на выживаемость больных. Однако чем больше у нас появляется новых знаний в этой области, тем больше возникает новых вопросов, тем более сложными и требовательными становятся эти вопросы и тем более настойчивым и целеустремленным становится поиск ответов на них.

Одними из самых сложных для клинической практики вопросов на сегодняшний день являются рациональные стратегии лечения пациентов с тяжелой СН, резистентной к стандартной диуретической терапии, борьба с электролитными нарушениями (гипонатриемией, гипокалиемией и т. д.), ведение СН на фоне ряда сопутствующих заболеваний (сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), мерцательной аритмии, хронической почечной недостаточности и других). По разным данным (европейское исследование EUROHEART FAILURE II, американские регистры ADHERE и OPTIMISE-HF) ИБС встречается примерно у 62% больных СН, АГ — у 68%, мерцательная аритмия — более чем у 40%, СД — у трети, хроническая болезнь почек — у 20% [3].

Нарастающая симптоматика застойных явлений, плохо поддающаяся коррекции с помощью обычной терапии, обусловливает прогрессирующее ухудшение состояния, резко ограничивает активность пациента, увеличивает функциональный класс СН, требует повторных госпитализаций и, если не предпринять экстраординарных мер (выполнить трансплантацию сердца, использовать устройства для временной поддержки функции сердца), в короткое время приводит к смерти пациента.

Внутрибольничная летальность пациентов с хронической СН, госпитализированных по поводу ее декомпенсации, достигает 4−9%, 3-месячная летальность варьирует от 13 до 18%, полугодовой риск повторной госпитализации по этой же причине составляет 36−45% (EUROHEART FAILURE II, ADHERE, OPTIMISE-HF). Среди декомпенсированных пациентов, которым не может быть выполнена трансплантация сердца, летальность в течение 1 года достигает 75%, а если такие больные к тому же не переносят терапию ингибиторами АПФ и/или в-блокаторами, риск смерти еще выше. Продолжительность жизни среди больных с декомпенсированной СН, зависимых от инотропов, составляет в среднем 3,2 месяца (R.E. Hershberger et al., 2003). Качество жизни при этом крайне низкое, зачастую сравнимо с таковым у онкологических больных: пациенты серьезно ограничены в физической активности, обычно вынуждены оставаться в постели, испытывают тяжелую одышку, периферические отеки, выраженную слабость, различные боли, депрессию, бессонницу.

В настоящее время арсенал фармакологических средств, которые могут облегчить состояние больного и продлить его жизнь, невелик. Активно используются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II), в-блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, дигоксин, инотропы, комбинация гидралазина и изосорбида динитрата. У многих пациентов осторожное и постепенное введение в схему лечения необходимых препаратов с медленным титрованием дозы позволяет добиться улучшения симптоматики, обеспечить более высокую выживаемость. Однако у ряда больных такая терапия либо недостаточно эффективна, либо не может быть использована в полном объеме. Например, согласно данным исследования POSH (2006) около 20−30% больных, госпитализирующихся по поводу декомпенсации СН, не переносят блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), то есть ингибиторы АПФ, БРА II и антагонисты альдостерона. Кроме того, терапия некоторыми препаратами (прежде всего, в-блокаторами) не может проводиться при нестабильной гемодинамике, а добавление в схему лечения ингибиторов РААС, например, может быть ограничено в связи с выраженной почечной недостаточностью.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ведению больных СН, новое обновление которых было опубликовано в конце 2008 г. [1], перечислены те пробелы наших знаний в области СН, которые к настоящему времени приобрели наибольшую актуальность.

К таким проблемам и вопросам эксперты ESC относят следующие.

• · Недостаточная изученность СН у отдельных категорий больных (женщин, лиц пожилого возраста).
• · Неуточненным остается диагностическое значение определения содержания BNP и NT-proBNP, особенно в контексте оценки эффективности и модификации терапии.
• · Показаны ли какие-то специфические подходы к терапии СН на фоне сопутствующей патологии (почечной дисфункции, анемии, СД, депрессии, нарушений дыхания во время сна и др.)?
• · Низкая приверженность больных СН к терапии, особенно к рекомендациям по модификации образа жизни.
• · Улучшают ли прогноз больных СН такие подходы, как ограничение соли в рационе, физические нагрузки и т. д.
• · Недостаточная доказательная база по вопросам ведения больных СН с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в рамках 40−50%.
• · Является ли более предпочтительной терапия представителями четырех основных классов препаратов, показанных при СН (ингибиторы АПФ, БРА II, антагонисты альдостерона, в-блокаторы), чем лечение тремя из них?
• · Следует ли добавлять к терапии ингибиторами АПФ и в-блокаторами в качестве следующего этапа лечения симптомных пациентов антагонист альдостерона или же БРА II?
• · Уменьшает ли реваскуляризация при СН и ИБС летальность, особенно при гибернированном миокарде?
• · Какие критерии следует использовать для оценки возможности операции на клапанах сердца при СН на фоне пороков сердца?
• · Улучшает ли ИКД клинические исходы у больных СН с ФВ ЛЖ >35%?
• · Улучшает ли кардиоресинхронизация клинические исходы у больных СН с низкой ФВ ЛЖ, широким комплексом QRS, но умеренной симптоматикой (II функциональный класс по NYHA)?
• · Уменьшается ли смертность пациентов с СН и мерцательной аритмией при восстановлении синусового ритма?
• · Какие вазодилататоры и инотропы наиболее эффективно снижают смертность при острой СН?
• · Могут ли использоваться в-блокаторы у пациентов с острой декомпенсацией СН?

Эти и другие вопросы на сегодняшний день остаются предметом изучения в различных клинических исследованиях, и эксперты ESC призывают обратить на них особое внимание [1]. В связи с этим следует ожидать, что в ближайшие годы развитие подходов в лечении СН будет устремлено в направлении решения этих задач. Рассмотрим некоторые из насущных вопросов, связанных с ведением больных СН, и тенденции в их решении, которые наблюдаются в настоящее время.