Криоаферез в комплексной терапии диабетической нефропатии

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является острой медико-социальной проблемой, стоящей в ряду основных приоритетов национальных программ здравоохранения абсолютного большинства стран мира. По данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, сегодня в мире насчитывается свыше 200 млн. больных сахарным диабетом, причём ежегодно число больных увеличивается на 5 — 7%, а каждые 10−15 лет — удваивается. Диабет занимает третье место среди причин смерти, уступая лишь только сердечно — сосудистой патологии и злокачественным новообразованиям [1, 12, 43,97, 143,264].

Диабетическая нефропатия (ДН) стоит на первом месте среди причин инвалидизации и смертности больных СД и является не только медицинской, но и социальной проблемой, актуальность которой увеличивается с каждым годом. Каждый второй больной сахарным диабетом типа 1 и каждый четвертый-пятый больной сахарным диабетом типа 2 умирает от ХПН. Поскольку сахарный диабет типа 1- это заболевание, развивающееся преимущественно в детском и юношеском возрасте, то смертность от ХПН приходится, как правило, на возраст 25−35 лет, т. е. погибают молодые люди наиболее трудоспособного возраста [39, 49, 71, 104, 120, 123, 190].

По потребности в лечении гемодиализом или трансплантации почек сахарный диабет стоит на первом месте в США и делит второе и третье места в развитых странах Европы [190, 202]. Учитывая непрерывный рост заболеваемости сахарным диабетом в промышленно развитых странах (каждые 10−15 лет число больных диабетом возрастает в среднем в 2 раза), а также увеличение продолжительности жизни этих больных, специалисты прогнозируют существенный прирост распространенности диабетического поражения почек. Предполагают, что в скором будущем одну треть всех больных, нуждающихся в лечении гемодиализом, будут составлять больные сахарным диабетом. Лечение терминальной почечной недостаточности экстракорпоральными методами (диализ, трансплантация почки) ежегодно требует колоссальных капиталовложений, доходящих до нескольких миллиардов долларов, что ставит проблему патологии почек при диабете в ранг важнейших социально-экономических проблем.

К сожалению, в настоящее время имеющиеся в России методы лечения ХПН (гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, трансплантация почки) для больных сахарным диабетом мало доступны. Поэтому основной задачей эндокринологов и нефрологов является предупреждение быстрого прогрессирования почечной патологии и максимальное удлинение додиализного периода у больных сахарным диабетом [1, 13, 21, 33, 40, 49, 72, 100,109,119,147,163].

Темпы падения почечных функций у больных с различными степенями тяжести диабетической нефропатии различны и зависят от клинической формы СД, выраженности метаболических расстройств, состояния внутрипочечной гемодинамики, эффективности проводимой терапии. К сожалению, медикаментозная терапия не всегда достаточно эффективна в плане предотвращения формирования хронической почечной недостаточности [5, 42, 72,112,149,175].

Поэтому на сегодняшний день, особенно актуальной становится проблема оптимизации лечения и поиска принципиально новых путей и методов комплексной терапии диабетической нефропатии.

Несомненный интерес представляет использование в комплексной терапии диабетической нефропатии эфферентных методов, в частности криоафереза. В литературе представлено лишь небольшое число исследований по применению данного метода при патологии почек. Эти исследования касаются в основном применения криоафереза при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите. Оценка эффективности применения криоафереза в комплексной терапии диабетической нефропатии не изучена и не представлена в литературе [3, 28, 69, 74, 79, 93]. В настоящее время не выработаны показания к проведению криоафереза у больных с диабетическими нефропатиями, не решены технические аспекты (методика проведения процедуры, кратность их, объёмы и средства замещения), отсутствуют критерии оценки эффективности данного метода лечения при диабетических нефропатиях.

По некоторым литературным источникам, одним из наиболее широко применяемых эфферентных методов является плазмаферез [3, 11, 56, 74]. Однако у плазмафереза имеются свои недостатки (неселективность метода, значимые для организма больного белковые потери, дороговизна заместительной терапии и вирусная небезопасность замещающих белковых растворов). Учитывая выше перечисленное, нами предлагается для больных ДН модификация плазмафереза — криоаферез. Мы обратили внимание на появление всё большего количества работ, посвященных применению криоафереза и криофильтрации в терапии хронических заболеваний. Многие механизмы действия криоафереза известны, их подразделяют на специфические (детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция), неспецифические (стресс модулирующие реакции, повышение тканевой чувствительности), дополнительные (лечебные эффекты применяемых медикаментозных и трансфузионных препаратов) [81, 83, 90]. Однако ряд механизмов действия криоафереза остаются не выясненными, среди них влияние курсового криоафереза на функции почек, микроциркуляцию, метаболические процессы, течение сахарного диабета, на липидный спектр крови, почечный кровоток. Неизвестно, насколько курсовое применение криоафереза способствует замедлению прогрессирования хронической почечной недостаточности при диабетической нефропатии.

Изучению механизмов лечебного действия криоафереза и оценке его эффективности при лечении больных с диабетическими нефропатиями посвящена настоящая работа.

Цель исследования. Разработка методики криоафереза и оценка эффективности применения курсового криоафереза в комплексной терапии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом типа 2 по данным клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования.

1. Разработать методику проведения курсового криоафереза и определить показания к проведению процедуры и критериев оценки эффективности комплексного лечения у больных сахарным диабетом типа 2 с диабетической нефропатией.

2. Оценить воздействие курсового криоафереза на функциональное состояние почек, ренальную гемодинамику и состояние микроциркуляции на разных стадиях нефропатии и обосновать целесообразность применения метода у данной группы больных.

3. Проанализировать влияние применения курсового криоафереза на изменения системной и микроциркуляторной гемодинамики, морфо-функциональных показателей сердца у изучаемой категории больных.

4. Уточнить основные механизмы реализации терапевтического эффекта курсового криоафереза у больных с диабетическими нефропатиями.

5. Изучить влияние проводимой терапии курсовым криоаферезом на темпы прогрессирования диабетической нефропатии.

Научная новизна.

Впервые разработана методика и технология комплексного применения курсового криоафереза, дано клинико-патогенетическое обоснование применения данного метода в комплексной терапии больных СД типа 2 и ДН.

Впервые доказано положительное влияние курсов криоафереза на функциональное состояние почек: увеличение скорости клубочковой фильтрации при ДН 2 стадии, происходит коррекция канальцевой функции, улучшается азотовыделительная функция, нормализуется почечный кровоток и улучшаются показатели функционального почечного резерва.

Выявлен корригирующий фактор гемокоррекции при использовании криоафереза, который реализуется в снижении прежде повышенных уровней гликемии, липидов и улучшении микроциркуляции.

Впервые показано уменьшение темпов прогрессирования ДН у больных СД типа 2 под влиянием курсового криоафереза: уменьшение уровней микроальбуминурии и протеинурии, уменьшение показателей функционального почечного резерва, снижение фильтрационной фракции и индекса проницаемости.

Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен новый метод комплексной терапии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом типа 2 с использованием курсового криоафереза. Результаты проведенного исследования расширили представление о клинико-патогенетических эффектах курсового криоафереза, что позволило дать рекомендации для практического здравоохранения по применению криоафереза в качестве комплексной патогенетической терапии у больных сахарным диабетом второго типа и ДН. Способность криоафереза улучшать показатели углеводного обмена, снижать инсулинорезистентность обосновывает применение эфферентной методики для коррекции ДН у больных СД типа 2. Криоаферез оказывает благоприятное влияние на системную и микроциркуляторную гемодинамику, что позволяет рекомендовать его с целью профилактики сосудистых осложнений у больных с сахарным диабетом типа 2. В целом предложен новый метод повышения эффективности лечения больных СД типа 2 и ДН путём включения в комплексную терапию сеансов криоафереза. Использование курсового криоафереза увеличивает полноту и скорость достижения лечебного эффекта, замедляет падение функций почек и продлевает срок развития ХПН. Методика применения курсового криоафереза изложена в изданном информационном письме.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность 3 терапевтического отделения МУЗ МСЧ Ижмаш", поликлинического отделения эндокринологического центра г. Ижевска, Республиканского эндокринологического центра МЗ Удмуртской Республики. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии. По результатам работы подготовлено, издано и внедрено в практику информационное письмо на уровне МЗ Удмуртской республики «Диабетическая нефропатия: классификация, диагностика, терапия, профилактика». Ряд положений диссертации защищен охранным документом — приоритетом на «Способ лечения диабетической нефропатии» № гос. регистрации 2 003 113 169 от 5 мая 2003 года.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение курсового криоафереза в комплексной терапии больных СД типа 2 и ДН является эффективным лечебным методом и позволяет замедлить темпы прогрессирования ДН.

2. Комплексная терапия с применением курсового криоафереза улучшает ренальную гемодинамику, функциональное состояние клубочкового и канальцевого аппарата почек, оказывает нефропротективный эффект.

3. Курсовой криоаферез положительно влияет на функцию (3-клеток поджелудочной железы, уровень гликемии, снижает инсулинорезистентность у больных сахарным диабетом типа 2 и ДН.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях: конференциях молодых ученых Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2003, 2004 гг.), «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), «Эфферентная, иммунокоррегирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (158 отечественных и 106 зарубежных источников), приложения. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Определены показания к процедуре криоафереза у больных СД типа 2: наличие диабетической нефропатии 1 и 2 стадий, прогрессирующее падение почечных функций, недостаточная эффективность медикаментозной терапии. Разработана методика комплексного применения криоафереза у больных СД типа 2 и диабетической нефропатии 1 и 2 стадий, подтверждённая приоритетной справкой № 2 003 113 169 от 5 мая 2003 года, выданной федеральным институтом промышленной собственности. Определены критерии оценки эффективности криоафереза при диабетической нефропатии: динамика уровней микроальбуминурии и протеинурии, определение функционального почечного резерва, скорости клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции, индекса проницаемости, показателей внутрипочечного кровотока и микроциркуляции.

2. Комплексное применение криоафереза у больных с диабетической нефропатией оказывает отчётливый нефропротективный эффект (данные реносцинтиграфии, эффективного почечного кровотока, теста на (32 — микроглобулин, изучение микроальбуминурии). Нефропротекторные эффекты могут быть объяснены коррекцией клубочковой гипертензии, улучшением кровоснабжения тубулярного отдела нефрона, улучшением интраренальной гемодинамики, снижение инсулинорезистентности и липотоксичности. Использование криоафереза у данной категории больных в сочетании с медикаментозной терапией улучшает состояние микроциркуляторной гемодинамики. На фоне лечения происходит уменьшение периваскулярного отёка, сокращается площадь ишемического «запустения» перилимба, возрастает скорость микроциркуляторного кровотока, разрешается «сладж-синдром», уменьшалось число интраваскулярных агрегатов.

3. Курсовой криоаферез обладает кардиопротекторным эффектом, коррегирует морфо-функциональные изменения в сердце. Криоаферез на фоне традиционной терапии у больных СД типа 2 и диабетической нефропатии оказывает благоприятное влияние на системную гемодинамику. Его применение сопровождается отчетливым снижением артериального давления, нормализацией его суточного ритма, способностью контролировать уровень артериального давления в течение суток. Ремоделирующий эффект комплексной терапии с использованием криоафереза связан с регрессом ГЛЖ, улучшением его диастолической функции.

4. Описаны основные механизмы реализации терапевтического эффекта криоафереза у больных СД типа 2 и ДН: включение криоафереза в лечение пациентов СД типа 2 способствовало достоверной коррекции метаболических нарушений (инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, дислипидемии, избытка прессорных и балластных веществ). Эфферентный метод терапии улучшал гемореологические нарушения характерные для больных СД типа 2 и диабетической нефропатии. Курсовое применение эфферентной терапии существенно улучшало показатели гемодинамики, обменных процессов, гормонального профиля и качество жизни наблюдаемых больных.

5. Применение криоафереза в сочетании с медикаментозной терапией у больных СД типа 2 и ДН 1 и 2 стадий позволяет замедлить темпы прогрессирования дйабетической нефропатии за счёт нормализации системной и органной гемодинамики, улучшения микроциркуляции, нормализации углеводного и липидного обменов, уменьшения уровня микроальбуминурии, улучшения функционального почечного резерва.

Практические рекомендации.

1. Больным СД типа 2 и ДН на стадии МАУ и ПУ рекомендовано курсовое применение комплексной терапии криоаферезом с целью коррекции выраженных метаболических нарушений, уменьшения степени эндотоксикоза, достижения скорейшего клинического эффекта.

2. Криоаферез мы рекомендуем использовать 2−3 раза в год (по показаниям): по 5 — 7 сеансов КА (обмен 1−1,5 ОЦК) через сутки под контролем общего белка, альбумина крови с обязательным программным замещением аутоплазмой после криообработки от предыдущей процедуры.