Вспомогательная фармакологическая терапия при STEMI

У пациента, которому показано ЧКВ, могут использоваться:

• · антитромбоцитарные препараты:
  • o ацетилсалициловая кислота (АСК) — I, B;
  • o клопидогрель (с использованием нагрузочной дозы) — I, C;
• · ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов:
• o абсиксимаб — IIa, A;
• o тирофибан — IIb, B;
• o эптифибатид — IIb, C;
• · антикоагулянты:
• o нефракционированный гепарин — I, C;
• o бивалирудин — IIa, B.

Не рекомендуется использование НПВП, в том числе ЦОГ-2-селективных (III, B), и фондапаринукса (III, B).

Пациенту, которому проводится тромболизис, могут быть назначены:

• · антитромбоцитарные препараты:
  • o АСК — I, B;
• · клопидогрель:
• o начиная с нагрузочной дозы, если пациент не старше 75 лет, — I, B;
• o сразу в обычной поддерживающей дозе, если больному >75 лет, — IIa, B;
• · антикоагулянты:
• o если в качестве тромболитика используются альтеплаза, ретеплаза или тенектеплаза:
• o эноксапарин (болюс внутривенно, следующее введение подкожно через 15 мин; в возрасте >75 лет не использовать болюс внутривенно, начинать с уменьшенной дозы подкожно) — I, A;
• o если эноксапарин недоступен, используется нефракционированный гепарин в обычной дозе в зависимости от веса (болюс внутривенно, далее внутривенные инфузии; первый контроль активированного частичного тромбопластинового времени через 3 ч, далее через 6, 12 и 24 ч) — I, A;
• o если в качестве тромболитика используется стрептокиназа:
• o фондапаринукс (внутривенный болюс, через 24 ч начинать обычные подкожные введения) — IIa, B;
• o или эноксапарин (болюс внутривенно, следующее введение подкожно через 15 мин; в возрасте >75 лет не использовать болюс внутривенно, начинать с уменьшенной дозы подкожно) — IIa, B;
• o или нефракционированный гепарин в индивидуальной дозе в зависимости от веса (болюс внутривенно, далее внутривенные инфузии) — IIa, C.

Пациенту, которому реперфузия не может быть своевременно выполнена ни механическими, ни фармакологическими методами, следует как можно раньше назначить АСК (I, A), клопидогрель (I, B) и один из антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, эноксапарин или фондапаринукс) (I, B).

АСК должна быть назначена всем пациентам со STEMI (независимо от избранной тактики лечения) как можно раньше, кроме случаев активного желудочно-кишечного кровотечения, тяжелой патологии печени и некоторых других известных противопоказаний. Сразу после установки диагноза АСК назначается в дозе 150−325 мг в обычных таблетках, пригодных для разжевывания, или в формах, растворяющихся в воде (энтеросолюбильные таблетки в этой ситуации не рекомендуются в связи с медленным началом действия). Возможно также внутривенное введение АСК в дозе 250−500 мг, если пациент не может принимать препараты перорально. По истечении острого периода АСК используется в меньшей дозе (75−160 мг) и в форме, более приемлемой для длительного (пожизненного) применения.

Клопидогрель также рекомендован для немедленного назначения у всех пациентов со STEMI (вместе с АСК). Существует множество убедительных доказательных данных, подтверждающих преимущества двойной антитромбоцитарной терапии АСК и клопидогрелем. В большинстве случаев предпочтительным является использование нагрузочных доз клопидогреля (стандартная нагрузочная доза — 300 мг, но в случае ЧКВ предпочтительно 600 мг) с дальнейшим переходом к обычной суточной дозе 75 мг. Нагрузочная доза клопидогреля обязательна перед проведением ЧКВ; в том случае, если принято решение о тромболизисе, нагрузочная доза должна использоваться только у пациентов не старше 75 лет.

Ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов влияют на конечную стадию агрегации тромбоцитов. Лучше всего из этой группы препаратов изучен абсиксимаб, хотя тирофибан и эптифибатид также подтвердили свою эффективность и безопасность. В нескольких рандомизированных исследованиях и метаанализе G. de Luca et al. (2005) было показано, что применение ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов вместе с АСК у пациентов со STEMI уменьшает 30-дневную летальность на 32% без увеличения риска развития геморрагического инсульта и других серьезных геморрагических осложнений. Однако на сегодня пока не известно, обеспечивает ли эта стратегия дополнительные преимущества по сравнению со стандартной двойной антитромбоцитарной терапией АСК и клопидогрелем.

При инфаркте не рекомендуется использование НПВП, в том числе ЦОГ-2-селективных. Было показано, что применение НПВП (кроме АСК) у больных с ИМ увеличивает риск смерти, повторного инфаркта, разрыва стенки миокарда и других осложнений (G.H. Gislason et al., 2006; E.M. Antman et al., 2007). Поэтому, даже если пациент принимал НПВП до ИМ, после установки диагноза необходимо немедленно отменить эти препараты.

Стандартным антикоагулянтом у пациента, которому показано ЧКВ, является нефракционированный гепарин. Препарат назначается в виде внутривенного болюса (100 ЕД/кг массы тела; или 60 ЕД/кг, если используются ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов). При этом во время процедуры ЧКВ необходимо поддерживать активированное время свертывания цельной крови на уровне 250−350 с (или 200−250 с, если используются ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов).

Низкомолекулярные гепарины в когорте больных, которым проводится ЧКВ, пока остаются недостаточно изученными, поэтому в настоящее время не могут быть рекомендованы вместо нефракционированного гепарина. Однако для больных, которым реперфузия проводится с помощью тромболизиса, эноксапарин подтвердил некоторые преимущества перед нефракционированным гепарином, хотя и за счет повышения риска геморрагических осложнений. Так, в исследовании ASSENT-3 эноксапарин по сравнению с нефракционированным гепарином уменьшил риск внутрибольничных повторных инфарктов и случаев рефрактерной ишемии; наряду с этим в ASSENT-3 PLUS было показано, что у пожилых пациентов назначение эноксапарина ассоциировано с увеличением частоты внутричерепных геморрагий. Крупное исследование ExTRACT подтвердило, что уменьшение риска смерти и повторного инфаркта в ранние сроки (в первые 30 сут) на фоне приема эноксапарина достигалось ценой статистически значимого увеличения частоты нецеребральных геморрагических осложнений по сравнению с нефракционированным гепарином (несмотря на то что доза эноксапарина была уменьшена у пожилых людей и у лиц с почечной дисфункцией). Тем не менее преимущества по совокупному риску (смерть + нефатальный инфаркт + внутричерепные геморрагии) были в пользу эноксапарина, поэтому эксперты ESC сочли возможным рекомендовать этот препарат на фоне тромболитической терапии инфаркта.

Бивалирудин в исследовании HORIZONS-AMI, результаты которого были представлены в 2008 г., доказал свои значительные преимущества у пациентов с ИМ, которым проводилось ЧКВ. По сравнению со стратегией использования комбинации нефракционированного гепарина (или эноксапарина) с ингибиторами IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов применение бивалирудина обусловило существенное снижение риска развития не только серьезных кардиальных событий, но и геморрагических осложнений; на 1% уменьшилась и 30-дневная летальность. Однако риск острого тромбоза стента на фоне приема бивалирудина был несколько выше, чем в группе сравнения. Для пациентов, которым показан тромболизис, бивалирудин пока не подтвердил своих преимуществ: в исследовании HERO-2 он не продемонстрировал уменьшения летальности по сравнению с гепарином на фоне тромболизиса стрептокиназой, а рандомизированных исследований бивалирудина на фоне тромболизиса фибринспецифичными препаратами не проводилось.

Фондапаринукс также подтвердил определенные преимущества, хотя к его назначению следует подходить дифференцированно. В исследовании OASIS-6 для пациентов, которые получают тромболизис, фондапаринукс по сравнению со стандартной терапией нефракционированным гепарином или с плацебо продемонстрировал снижение частоты регистрации первичной конечной точки (смерть или повторный ИМ) в подгруппе тех больных, которым вводилась стрептокиназа; в подгруппе, где использовались фибринспецифичные тромболитики (альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза), частота первичной конечной точки была одинаковой в группах сравнения; в подгруппе пациентов, которым проводилось ЧКВ, препарат обусловил небольшое увеличение (на 1%) неблагоприятных исходов. Поэтому фондапаринукс согласно новому руководству ESC показан всем пациентам со STEMI, которым проводится тромболизис с помощью стрептокиназы, а также тем больным, которым реперфузия вообще не может быть выполнена. У пациентов, которым проводится ЧКВ, не показаны ни фондапаринукс, ни низкомолекулярные гепарины, и в качестве антикоагулянта на сегодняшний день может быть рекомендован только нефракционированный гепарин.