Фоновые и предраковые заболевания желудка

В большинстве случаев РЖ развивается на фоне длительно существующих предопухолевых состояний слизистой. Термин «предраковые» означает морфологически подтвержденное замещение нормальной слизистой на диспластическую. Термин «фоновые» можно трактовать как сумму клинических, биологических, анатомических условий, при которых риск развития РЖ повышен. Фоновые и предраковые заболевания не обязательно приводят к раку. Показано обратное развитие HP-ассоциированных гастритов на фоне антибактериальной терапии и снижение риска РЖ у пролеченных больных. Выделяют три степени дисплазии (слабую, умеренную и тяжелую). Более того, в 2000 году на международной согласительной конференции японских, американских и европейских ученых была предложена схема ранних изменений в слизистой желудка, включающая 5 диагностических категорий: норма; подозрение на дисплазию; неинвазивная дисплазия; подозрение на инвазивный рак; рак [10]. Увеличение критериев вряд ли можно назвать «согласительной» тенденцией. Оценка микроскопической картины является в достаточной степени субъективной и зависит от ряда причин. Одной из которых является, в частности, «школа» страны и принятые в ней критерии. Широко известны факты, когда японские морфологи гораздо чаше ставили диагноз «рак» в то время, когда европейские исследователи останавливались на «дисплазии умеренной» или «тяжелой». Некоторыми учеными данный факт признается основной причиной большого количества «ранних» РЖ в Японии и, соответственно, гораздо более высокой 5-тилетней выживаемостью. Фоновыми заболеваниями считаются: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит) [10,11]. Ранее в учебниках часто указывалось, что длительно текущие хронические язвы желудка являются предраковыми заболеваниями. В настоящее время большинством исследователей признается, что «малигнизированная язва» — это первичный, своевременно не установленный рак. ВОЗ исключил язвенную болезнь желудка из списка фоновых предраковых заболеваний желудка. Данный факт совсем не означает, что больные с язвой желудка не должны быть под пристальным вниманием терапевтов. Наоборот, регулярные гастроскопии с биопсией не только краев язвы, но и других участков слизистой, должны быть обязательными. Диагностика гастрита включает не только клиническую картину, но и морфологическое подтверждение биопсией. Рекомендуется 6 точек, из которых следует брать биопсию (Yokohama Recommendation at the 10th Asian Pacific Congress of Gastroenterology, Yokohama, 1996):

• 1. Середина антрального отдела по малой кривизне.
• 2. Угол желудка.
• 3. Середина тела желудка по малой кривизне (посередине между углом и кардией).
• 4. Середина антрального отдела по большой кривизне.
• 5. Точка напротив угла желудка (по большой кривизне в области антрального отдела).
• 6. Середина тела по большой кривизне (точка посередине между входом в антральный отдел и дном).

Развитие хронического атрофического гастрита, ассоциированного с H. pylori, чаще развивается с антрального отдела и с течением времени «граница» его поднимается вверх. Наибольшему риску развития РЖ подвержены пациенты, заболевшие атрофическим гастритом в молодом возрасте. Самой частой и трагической ошибкой, встречающейся в клинической практике, является привыкание как пациента, так и лечащего врача к, казалось бы, безобидному диагнозу «гастрит». Со временем пациенты перестают обращаться к врачу, отказываются от ежегодной гастроскопии, принимают медикаменты «от боли в желудке», широко рекламируемые по телевидению. Появление новых симтомов или нарастание привычных расценивается пациентами и врачами, как обострение, назначается диета и т. д.

Аденоматозные полипы имеют повышенный риск малигнизации. Считается, что аденоматозные полипы, размеры которых превышают 2 см, малигнизируются в 50% случаев. Малигнизация гиперпластических полипов не превышает 0,5%. Необходимо помнить, что наличие аденоматозных полипов в желудке является одним из проявлений фамильного аденоматозного полипоза, в таких случаях требуется колоноскопия. Соответственно, при обнаружении полипов в толстой кишке необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.

При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции антител против клеток протонной помпы, клеток, продуцирующих пепсиноген и внутренний фактор Касла. При присоединившейся инфекции HP слизистая желудка страдает в еще большей мере, чем в обычных условиях и диспластические изменения развиваются быстрее.

Риск развития РЖ в резецированном желудке повышается в 3−4 раза. Наиболее повышен риск через 15−25 лет после операции, если речь идет об операциях по поводу язвенной болезни (эти сроки обычно меньше, если речь идет о резекциях по поводу РЖ). Считается, что желчные кислоты, забрасывающиеся в оставшуюся часть желудка, обладают канцерогенным эффектом, вызывая замещение слизистой желудка на слизистую кишечного типа. Кроме того, фоновое заболевание желудка (чаще всего гастрит) в «культе» желудка остается после резекции, продолжая подвергаться предшествующим факторам (образ питания, инфицированность H. pylori и т. д.). В 70−80-е годы прошлого столетия, в «догеликобактерную» эру, основным методом лечения язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка (особенно осложненных форм) являлось хирургическое лечение — резекция желудка. В наши дни подошла, по-видимому, последняя «волна» пациентов, леченных оперативно по поводу язвенной болезни.

Болезнь Менетрие является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических складок слизистой, напоминающей извилины мозга, снижением кислотопродуцирующей функцией, энтеропатией с потерей белка. Само по себе заболевание является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически. Предполагается участие в этиопатогенезе HP. Риск развития РЖ у больных с болезнью Менетрие считается повышенным.