Пролонгированная форма кларитромицина в лечении острой гнойно–воспалительной патологии ЛОР–органов

Неуклонный рост числа инфекционных заболеваний и гнойно-воспалительных осложнений ставит проблемы антибиотикотерапии инфекционной патологии ЛОР-органов на одно из первых мест в системе медикаментозного лечения. Чаще всего больные с указанной патологией начинают лечение в амбулаторных условиях. Поэтому своевременная и рациональная антибиотикотерапия, начатая на догоспитальном этапе, является исключительно важным фактором, лимитирующим появление осложнений, хронизацию процесса, а также дает возможность купирования заболевания при нахождении больного на амбулаторном режиме.

Целенаправленная этиотропная терапия предполагает назначение препарата, активного против микроорганизма, вызвавшего заболевание в данном конкретном случае. При этом эмпирическое назначение и проведение антибактериальной терапии должно обязательно основываться на представлении о виде предполагаемого возбудителя, а выбранный антибактериальный препарат должен быть активным в отношении всех возможных в данной конкретной ситуации патогенов.

Проблема выбора оптимального антибиотика при лечении больных с острой гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов представляет определенные трудности из-за динамичной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к ранее применяемым препаратам, что затрудняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. В каждом конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую дозу и кратность введения.

К сожалению, традиционные схемы терапии, десятилетиями применяющиеся врачами в оториноларингологической практике, часто не отвечают современным требованиям клинической микробиологии, не учитывают данных о природной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, приводят к инициации процессов вторичной резистентности к антибактериальным препаратам. Все это, в свою очередь, приводит к формированию и персистенции полирезистентных штаммов микроорганизмов, получивших селективные преимущества перед другими штаммами бактерий. Следствием этой персистенции является формирование затяжных острых и хронических форм инфекций ЛОР-органов, лечение которых крайне затруднено.

Острые гнойно-воспалительные заболевания среднего уха и околоносовых пазух повсеместно доминируют по распространенности среди заболеваний ЛОР-органов. Нозологические формы гнойно-септической инфекции ЛОР-органов чрезвычайно многообразны. Однако наиболее важными по своей социальной и клинической значимости являются острые и хронические гнойные средние отиты, острые и хронические гнойные синуситы, а также хронический тонзиллит и его осложнения.

Верхние дыхательные пути человека условно разделяются на участки, являющиеся в норме стерильными, и биотопы, интенсивно заселенные различными микроорганизмами. Стерильными являются полость среднего уха, околоносовые пазухи, трахея. И напротив, полость рта, носа, ротои носоглотка обильно колонизированы нормальной микрофлорой, которую принято разделять на индигенную (аутохтонную), принимающую активное участие в выполнении органом присущих ему физиологических функций, и транзиторную, представленную на поверхности слизистой оболочки в существенно меньшем количестве. Помимо этого, микроорганизмы, колонизующие нестерильные отделы дыхательных путей, традиционно несколько упрощенно разделяют на сапрофитные (практически никогда не вызывающие гнойно-септических заболеваний у человека) и условно-патогенные (способные при определенных, неблагоприятных для макроорганизма условиях вызывать патологические процессы). Отчасти такие анатомо-физиологические предпосылки также являются одной из причин неуклонного роста больных с острой гнойной патологией ЛОР-органов, так как нестерильные отделы дыхательных путей генетически относительно хорошо адаптированы к микроорганизмам, тогда как попадание вирулентных бактерий в стерильные полости нарушает их нормальные физиологические функции и приводит к развитию активного гнойно-воспалительного процесса.

Оценке роли микробного фактора в развитии гнойно-септических инфекций всегда уделяется особое внимание, так как от вида микроорганизма, вызывающего инфекционный процесс, как известно, зависит специфика течения последнего и особенность морфологических изменений в органах. Возбудители гнойных заболеваний уха, глотки, носа и околоносовых пазух чрезвычайно многообразны, многие из них требуют специальных методов и дополнительных условий для идентификации возбудителя. Достоверный анализ этой проблемы позволяет выделить микроорганизмы, являющиеся основными современными возбудителями острых форм оториноларингологических инфекций. Прежде всего это S. pneumoniae и H. influenzae. Среди других микроорганизмов наиболее часто выделяются Moraxella catarrhalis, различные виды стрептококков и стафилококков. Значительно реже выделяются представители родов нейссерий, коринебактерий и др. Особый интерес вызывают факты все более частого выделения атипичных возбудителей инфекций ЛОР-органов (хламидий, микоплазм и др.), которые зачастую маскируют течение основного заболевания, а также оказывают патологическое действие на различные органы и системы макроорганизма.

Нерациональное назначение антибиотиков приводит к формированию лекарственной устойчивости микроорганизмов, селекции особо вирулентных госпитальных штаммов, борьба с которыми чрезвычайно сложна. При этом происходит не только снижение эффективности лечения, но и изменение нормальной микрофлоры организма, ее естественной антагонистической активности, что облегчает проникновение патогенного возбудителя в организм больного.

В настоящее время одним из основных принципов амбулаторной антибактериальной терапии является назначение антибактериальных препаратов в таблетированном виде и резервирование форм для парентерального введения для использования в условиях стационара. Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваний пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибактериальных препаратов, по фармакокинетическим параметрам не уступающим инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80−95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения. Использование пероральных антибиотиков снимает актуальность вопросов постинъекционных инфильтратов и абсцессов, опасности заражения гепатитом, СПИДом и другими инфекциями, позволяет получить серьезный экономический эффект в лечении.

Помимо этого, к наиболее очевидным параметрам, оказывающим непосредственное влияние на исполнительность пациентов, а следовательно, и на эффективность лечения, относится кратность приема препаратов в течение дня. Чем выше кратность приема, тем вероятнее нарушение режима дозирования и наоборот. С этой точки зрения вполне оправданным представляется стремление компаний-производителей антибактериальных препаратов к созданию средств, пригодных для однократного применения.

В оториноларингологической практике основными препаратами для коррекции острых гнойно-воспалительных заболеваний традиционно являются таблетированные в-лактамные антибиотики — наиболее широко представленная группа современных антибактериальных препаратов, включающая значительное число природных и полусинтетических соединений, характерной чертой каждого из которых является гетероциклическое в-лактамное кольцо. К таким препаратам относятся природные и полусинтетические пенициллины и цефалоспорины.

Известно, что все эти препараты разрушаются бета-лактамазой (пенициллиназой), продуцируемой устойчивой к пенициллинам микрофлорой. В подобных случаях ищут выход в применении комбинированных антибиотиков — амоксициллин/клавуланат (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой). Клавулановая кислота связывает бета-лактамазу, предохраняет от разрушения беталактамное кольцо антибиотиков и предупреждает тем самым его инактивирование.

В последнее время все больше внимания уделяется группе препаратов, относящихся к макролидам, с учетом перспективы их использования в оториноларингологии.

Макролиды являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов. Нежелательные реакции при их приеме в целом встречаются крайне редко. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды. Даже при длительном применении макролидов редки случаи развития дисбактериозов желудочно-кишечного тракта, отсутствует подавление гемопоэтических реакций. Антибиотики из группы макролидов не обладают перекрестными аллергическими реакциями с препаратами, содержащими в своем составе в-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины), что позволяет использовать их у лиц с аллергическими реакциями на в-лактамные препараты. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их при беременности, в период лактации, а также в педиатрической практике для лечения недоношенных новорожденных и детей более старшего возраста. Макролидные антибиотики относятся к ингибиторам белкового синтеза в клетках микроорганизма. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от количества атомов углерода в лактонном кольце различают 14-, 15-, или 16-членные макролиды. Механизм их действия связан со взаимодействием с 23S РНК компонентом каталитического центра пептидтрансферазы 50S субъединицы мембраноассоциированных рибосом бактериальных клеток. Связывание макролидов с рибосомами чувствительных клеток приводит к нарушению пептидилтрансферазной активности и ингибированию реакций транслокации и транспептидации, вследствие чего нарушается нормальный процесс синтеза бактериального белка. Механизм действия макролидов обусловливает их активность и в отношении атипичных возбудителей, и избирательную токсичность для микроорганизмов (поскольку в макроорганизме отсутствуют 50S рибосомные субъединицы). Необходимо отметить возможность проникновения макролидов в фагоцитирующие клетки, что может потенцировать их эффект, при этом клиническая активность антибиотиков in vivo может проявляться даже в тех случаях, когда in vitro они не активны.

Макролиды обладают рядом свойств, довольно привлекательных для лечения ЛОР-патологии. Это широкое антимикробное действие (примерно такое же, как и природные пенициллины), антибактериальная активность по отношению к респираторным патогенам. Быстро и интенсивно накапливаясь, они легко проникают через слизистую оболочку дыхательных путей и уха. Отдельным достоинством этих препаратов является хорошая концентрация в воспаленных тканях и экссудате барабанной полости, и что особенно важно — в лимфоидной ткани. Очень важно, что в большинстве случаев у штаммов стафилококка, устойчивых к пенициллину, аминогликозидам и тетрациклину, чувствительность к макролидам сохраняется.

Некоторые представители макролидов известны давно: например, эритромицин и олеандомицин широко применялись в оториноларингологии. Однако эти «старые» макролиды имеют ряд существенных недостатков, ограничивающих их широкое использование. К таким недостаткам первого поколения макролидов относятся легкость разрушения в кислой среде желудочно-кишечного тракта, быстрое выведение из организма с желчью и фекалиями, что делает необходимым частый прием препарата в течение суток, выраженные диспептические расстройства, малая активность по отношению к стафилококку, худшие по сравнению с новыми макролидами фармакокинетические свойства.

Большинства этих недостатков лишено поколение макролидов второго выбора (или новые макролиды): азитромицин, мидекамицин, рокситромицин, диритромицин, кларитромицин, джозамицин, ровамицин.

Спектр макролидных препаратов, применяемых в настоящее время в клинической практике, достаточно широк, однако наибольшее значение в современной медицине и, в частности, оториноларингологической практике имеют новые макролиды, среди которых особое место занимает 14-членный макролид — кларитромицин (Фромилид).

Препарат Фромилид, содержащий активный компонент кларитромицин, является биоэквивалентным эталону, т. е. имеет идентичные основные фармакокинетические параметры. Фромилид — наиболее сбалансированный макролид, обладающий стабильно высокой биодоступностью, достигающий терапевтических концентраций в сыворотке, а также создающий высокие внутриклеточные и внеклеточные концентрации. При пероральном приеме происходит частичное разрушение макролидов под действием соляной кислоты желудка. Из всех препаратов этой группы Фромилид является наименее чувствительным к соляной кислоте препаратом. При этом не обладает кумулятивными свойствами, имеет низкие МИК в отношении грамположительных бактерий, низкий потенциал развития резистентности. Фромилид в сравнении с другими макролидами имеет более широкий спектр действия и обладает более выраженной эффективностью в отношении основных патогенов, вызывающих острые гнойные инфекции ЛОР-органов (H. influenzae, M. catarrhalis), а также активностью в отношении атипичных возбудителей. Препарат имеет минимальное количество побочных эффектов слабого и умеренного характера, не требующих отмены терапии.

Очевидно, что лучшие результаты терапии удается достичь у пациентов благодаря возможности приема препарата один раз в сутки. Именно поэтому была создана новая, современная форма кларитромицина, которой является препарат Фромилид УНО. Фромилид УНО (в одной таблетке содержится 500 мг) является препаратом с технологией пролонгированного высвобождения prolonged release, дающей возможность поддерживать постоянную концентрацию антибиотика и обусловливающей, таким образом, возможность его однократного применения.

Применение Фромилида УНО в лечении гнойных синуситов вполне оправдано вследствие представлений о спектре действия этого препарата в отношении основных современных возбудителей указанных заболеваний, а также способности создавать стойкие высокие внутритканевые концентрации. В связи с активным поступлением и кумуляцией Фромилида УНО в полостях среднего уха он может с успехом использоваться для терапии средних отитов. При поражениях небных миндалин использование Фромилида УНО позволяет предотвратить развитие гломерулонефрита и ревматических осложнений. Помимо этого, позитивным свойством применения этого препарата при бактериальных инфекциях ротоглотки является создание постантибиотического эффекта — продолжение подавления роста микроорганизмов при удалении антибиотика из среды. В терапии бактериальных инфекций ротоглотки особенно привлекательным эффектом Фромилида УНО является возможность стимуляции функции иммунокомпетентных органов, которые представляют собой структуры лимфоидно-глоточного кольца Вальдейера-Пирогова. Миндалины и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками верхних дыхательных путей, обусловливают резистентность не только верхних, но и нижних дыхательных путей и пищевода. Проникая внутрь макрофагов, фибробластов, нейтрофильных лейкоцитов, Фромилид УНО способен транспортироваться вместе с клетками, оказывая антимикробное действие непосредственно в очаге воспаления.

Примечательно, что основные достоинства Фромилида УНО «зашифрованы» в самом названии препарата. Так, в слове УНО каждая буква раскрывает определенное значение, а именно: У — «уникальная технология пролонгированного высвобождения — prolonged releasе». Это обеспечивает равномерные эффективные концентрации препарата в течение суток; минимизирует побочные действия; создает независимость от приема пищи.

Н — «надежное лечение». Спектр противомикробного действия препарата Фромилид УНО охватывает всех наиболее значимых возбудителей инфекций респираторного тракта, включая и атипичных. Надежность лечения подтверждена клиническими испытаниями, и теперь врачи могут убедиться на практике в надежности, высокой эффективности препарата Фромилид УНО.

И, наконец, О — «однократный прием»: несомненное преимущество не только для лечащего врача, но и для пациента. Благодаря применению 1 раз в сутки комплаентность, а следовательно — практическая эффективность препарата Фромилид УНО в повседневной жизни по сравнению с антибактериальными средствами, которые необходимо применять 2 и более раз в сутки, зачастую оказывается выше.

Все вышеуказанное делает крайне привлекательным использование препарата для лечения острой гнойной патологии ЛОР-органов.