Профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности у беременных с ранним токсикозом

Для оценки эффективности применения дидрогестерона (Дюфастона) в комплексной терапии беременных с ранними токсикозами с целью профилактики репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности при данной патологии авторами проведено проспективное обследование 138 женщин. Основную группу составили 76 женщин с ранним токсикозом (рвотой беременных среднетяжелой и тяжелой степени). Им проводилась профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности с 1-го триместра сразу после купирования рвоты до 20 нед гестации дидрогестороном (в дозировке 10 мг 2 раза в сутки и 10 мг 3 раза в сутки при среднетяжелой и тяжелой (чрезмерной) рвоте, соответственно). Группу сравнения составили 32 пациентки с ранним токсикозом (рвотой беременных среднетяжелой и тяжелой степени), которые не получали дидрогестерон в профилактических и лечебных целях. Установлено, что беременные с ранним токсикозом составляют группу риска по невынашиванию и недонашиванию беременности, плацентарной недостаточности, гестозу; при назначении дидрогестерона (Дюфастона) беременным со среднетяжелой и чрезмерной рвотой беременных частота невынашивания беременности снижается более чем в 2,5 раза, плацентарной недостаточности — 3,1 раза, гестоза — 1,6 раза; положительный эффект применения дидрогестерона (Дюфастона) обусловлен нормализацией условий для формирования системы мать-плацента-плод в 1−2-м триместрах беременности, показателей метаболизма беременной (уровня лептина), параметров маточно-плацентарного кровотока, продукции факторов роста плаценты и сосудисто-эндотелиального фактора роста. дидрогестерон плацента беременный токсикоз.

Ключевые слова: рвота беременных, невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, дидрогестерон

В последние годы, несмотря на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фето-плацентарной системе и осложненным течением беременности [6, 8, 13].

Одной из важных проблем, обуславливающих высокую частоту материнских и перинатальных осложнений, является гестоз. Гестозом называют патологические состояния беременных, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Нарушения, проявляющиеся в ранние сроки беременности (чаще в 1-м триместре), называются токсикозами (ранними токсикозами) [2, 6−8, 10, 11, 14].

Рвота беременных — проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение нормально протекающей беременности и характеризующееся диспептическими явлениями и нарушениями всех видов обмена. Рвота в ранние сроки (до 12 нед гестации) отмечается у 40−60% женщин. В большинстве случаев нарушения в организме беременной мало выражены и не требуют лечения. У подавляющего числа беременных рвота появляется между 4-й и 7-й нед гестации. Общепризнано, что к факторам, предрасполагающим к развитию токсикоза, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; хронические заболевания печени; астенический синдром; нарушения функции щитовидной железы; нервно-психические заболевания; юный возраст беременной (до 18 лет); трофобластические заболевания (пузырный занос) в анамнезе; сахарный диабет; бронхиальная астма и др. [1, 4, 5, 7, 15−17, 20].

Рвоту беременных связывают с отравлением токсичными продуктами обмена веществ (токсическая теория); сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистосовместимости (иммуно-генетическая теория); психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций (нервно-психическая теория); нарушением взаимоотношений деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов (нервно-рефлекторная теория) [4, 5].

Предполагается вовлечение различных гормональных, механических и физиологических факторов (гормональная теория). Исследования показывают прямую связь между тяжестью рвоты беременных и биохимической степенью выраженности гипертиреоза и уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ). Уровень ХГЧ быстро нарастает в 1-м триместре беременности и имеет максимальное значение на 10−12-й нед. Состояния, при которых уровень ХГЧ повышается особенно сильно (трофобластическая болезнь, многоплодная беременность), ассоциированы с тяжелым ранним токсикозом беременных. В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания.

На сегодня общепризнано, что в патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмены в организме матери. Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. По данным К. Harish et al., у 55,8% беременных с тяжелой рвотой наблюдаются выраженные нарушения функции печени, выявляемые по данным ряда лабораторных тестов (коагулограммы, повышения уровня остаточного азота, печеночных ферментов), которые в последующем могут привести к серьезным осложнениям второй половины беременности, в том числе HELLP-синдрому [16]. Первоначально нарушаются синтез белка, антитоксическая и другие функции печени, выделительная функция почек, в дальнейшем дистрофические изменения наблюдаются в центральной нервной системе, легких, сердце.

Позднее у беременных с ранним токсикозом значительно возрастает риск развития гестоза и плацентарной недостаточности. При исследовании абортусов от женщин, страдавших тяжелыми ранними токсикозами, выявлена выраженная патология хориона, характеризующаяся снижением инвазивной активности интерстициального цитотрофобласта, отсутствием внутрисосудистого компонента первой волны инвазии и наличием маточно-плацентарных артерий с неполноценной гестационной перестройкой [10]. Указанные факторы объясняют тяжесть повреждения плаценты при раннем токсикозе в виде несовершенного ангиогенеза, очаговой атрофии синцитиотрофобласта, отека и фиброза стромы ворсин. Следует подчеркнуть, что выявленные существенные изменения маточно-плацентарного кровообращения представляют собой инициальный этап развития гестозов, который у большинства беременных купируется, но, вероятно, оставляет «структурный след» для последующего возникновения гестоза во 2-м или 3-м триместре. Указанные нарушения инвазии трофобласта и становления маточно-плацентарного кровотока, сочетающиеся с нарушениями гормонального статуса беременной и метаболическими изменениями в ее организме, повышают риск невынашивания и недонашивания беременности (ранних и поздних репродуктивных потерь) до 11−17,6% [10, 11, 14].

Таким образом, клинически значимым представляется применение медикаментозной коррекции не только нарушений метаболизма, но и гормонального статуса у беременных с ранним токсикозом для профилактики плацентарной недостаточности и репродуктивных потерь у женщин с ранним токсикозом.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения дидрогестерона (Дюфастона) в комплексной терапии беременных с ранними токсикозами с целью профилактики репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности при данной патологии.