Безопасность медицинских изделий разового использования

Большинство медицинских изделий разового использования, в том числе, применяемые в питании новорожденных детей (венозные катетеры для парентерального питания, назогастральные зонды, контейнеры) изготавливаются из поливинилхлоридов. Изделия из поливинилхлоридов, содержат пластификатор — ди-этилгексил фталат, который обеспечивает эластичность, упругость, прочность, способность к связыванию. Некоторые устройства из поливинилхлоридов, создаваемых в медицинской промышленности, содержат до 20−40% фталатов, а питательные зонды и катетеры могут содержать до 80% фталатов. Расходный материал из поливинилхлоридов применяется в самых различных областях медицины, в том числе, в интенсивной терапии новорожденных — это контейнеры для внутривенных растворов и питательных смесей, контейнеры для крови и продуктов крови, а также питательные зонды и катетеры для парентерального питания, устройства для проведения кислородотерапии.

Поливинилхлориды в медицинской промышленности используются с 40-х годов. Комиссия по питанию и лекарствам в США начала работать в середине 70-х годов, поэтому продукция, которая уже использовалась, не проходила то же тестирование, как после 1976 года. Выводы о том, что изделия из материалов, не проходивших специальное тестирование, допускаются к применению, Комиссия делала, исходя из результатов тестирования новой продукции, сделанной из тех же материалов.

Сравнительно недавно было установлено, что фталаты химически не связаны с поливинилхлоридами и при контакте с растворами, содержащими жиры, особенно при нагревании, фталаты легко высвобождаются из поливинилхлоридов, так как являются липофильными веществами. Степень высвобождения и концентрация фталатов в растворе зависят от многих факторов, таких как температура, длительность контакта, перемешивания раствора и т. д. Такие медицинские процедуры, как гемодиализ, трансфузия крови и плазмы, экстракорпоральная мембранная оксигенация, полное парентеральное питание или энтеральное зондовое питание подразумевают длительный контакт изделия с раствором, за счет чего отмечается высокое содержание фталатов в этих растворах.

Органами-мишенями для фталатов являются печень, почки и тестикулы. Фталаты и их производные обладают токсическим влиянием на репродуктивную функцию, а также рост и развитие лабораторных животных. Причем, токсический эффект на мужскую репродуктивную функцию у растущих животных был более выражен, чем у взрослых особей. Основываясь на экспериментальных исследованиях, Комиссия и Национальный Центр по токсикологическим программам США определил предельно допустимую дозу — 3,7−14 мг/кг/сутки. Однако эта цифра по данным разных авторов существенно колеблется — от 3,7 до 375 мг/кг/сутки. Другие экспериментальные исследования показали, что фталаты обладают иммуносупрессивным влиянием, а также могут оказывать канцерогенное действие, что приводит к повышению частоты гепатокарциномы.

В эксперименте токсическое действие фталатов не вызывает сомнений, однако доказать аналогичное влияние в клинических условиях гораздо сложнее.

Токсическое влияние на мужскую репродуктивную функцию, что убедительно было продемонстрировано у грызунов, не доказано в эксперименте на приматах, отсутствуют клинические доказательства токсического влияния на человека. То же самое можно сказать в отношении неблагоприятного влияния на рост и развитие. Нефротоксический эффект можно предполагать на основании того факта, что у больных, длительно нуждающихся в гемодиализе, развивается поликистоз почек, что также наблюдается в эксперименте на крысах. В эксперименте описано возникновение респираторного дистрес-синдрома у крыс после внутривенного введения фталатов в дозе 200 мг/кг.

Есть одно исследование, описывающее патологические изменения в легких у больных с респираторным дистресс-синдромом, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких, и которые длительно получали зондовое питание. Гепатотоксичный эффект, доказанный у грызунов, резус-макак и у человека, заключается в индукции пероксисом, влиянии на активность метаболических ферментов и снижении функции печени. У грызунов введение фталатов приводит к карциногенезу в печени.

Клинических доказательств прямого влияния фталатов на рост и развитие недоношенного ребенка на сегодня нет и это не является предметом широких дискуссий среди неонатологов. У недоношенных детей с экстремально низкой массой тела чаще всречается гепатокарцинома, однако считается, что в патогенезе этого заболевания большую роль играют нарушения органогенеза во внутриутробном периоде вследствие тех неблагоприятных факторов, приводящих к преждевременному рождению ребенка.

Тем не менее, новорожденные в критическом состоянии являются группой высокого риска в отношении токсического влияния фталатов, и отсутствие прямых доказательств сегодня не означает, что этот риск действительно отсутствует или очень низок. На основании заключения Научного комитета по медицинским изделиям и продуктам Европейская комиссия по здоровью и защите прав потребителя опубликовала документ «Мнение в отношении медицинских изделий из поливинилхлоридов, содержащих фталаты; новорожденные и другие группы возможного риска в отношении токсического действия фталатов» от 26 сентября 2002 года. Основной вывод этого документа — на основании доказательных данных нельзя определить предельно допустимую концентрацию фталатов для медицинских изделий, желательно использовать альтернативные материалы.