Результаты и обсуждение

Среди детей основной группы наиболее часто наблюдалась двойная гемиплегическая форма ЦП — у 20-ти детей (62,5%), спастическая диплегия — у 6-ти (18,8%), гемиплегическая форма — у 4-х (12,5%), атонически-астатическая — у 2-х больных (6,2%). Двигательные нарушения у больных сравниваемых групп были практически идентичными. Однако у больных основной группы отмечалось раннее развитие контрактур, общая гипотрофия, атрофия мышц. Кроме того, у детей основной группы в 2,1 раза чаще (р<0,05) наблюдалось отставание в физическом развитии, в 2,4 раза чаще (р<0,05) — ослабленный иммунитет (частые острые респираторные заболевания). Когнитивные расстройства встречались в 1,9 раза реже (р<0,01) у детей, рожденных от матерей с АФС (37,5% и 70,3% случаев у пациентов основной и контрольной группы соответственно).

Пренатальный анамнез был отягощен у всех детей основной группы и у большинства (78,1%) — контрольной. В основной группе угроза прерывания беременности встречалась в 2,9 раза чаще (р<0,05), чем в контрольной, а гестоз I и/или II половины беременности — в 2,3 раза чаще (р<0,05). У детей, рожденных от матерей с АФС, в 1,4 раза была выше частота недоношенности, а у рожденных в срок внутриутробная гипотрофия наблюдалась в 5,3 раз чаще, чем в контрольной группе.

Проведенное у всех обследованных детей допплерографическое исследование сосудов шеи и головного мозга показало, что у детей с ЦП, рожденных от матерей с АФС, в 3 раза чаще (р<0,05) отмечались признаки дефицита кровотока по церебральным сосудам (46,9% и 15,6% в основной и контрольной группах соответственно) и в 1,8 раза чаще (р<0,05) — внутричерепная гипертензия (68,8% и 37,5% в основной и контрольной группах соответственно). Признаки дистонии вен, затруднение венозного оттока из полости черепа и асимметрия кровотока по сосудам встречались одинаково часто у пациентов обеих групп.

При ЭКГ у больных сравниваемых групп одинаково часто отмечалась умеренная тахикардия и неполная блокада правой ножки пучка Гиса, однако у детей основной группы в 2 раза чаще наблюдались признаки изменений в миокарде.

При изучении функции внешнего дыхания у 24-х пациентов основной группы было выявлено снижение объема легочной вентиляции по рестриктивному (10 детей) и комбинированному (14 детей) типу.

Нами была обследована 31 женщина с клиническими признаками АФС — матери детей основной группы. Из основных признаков АФС мы выявили в анамнезе у матерей детей с ЦП неоднократные самопроизвольные аборты (от 2-х до 7-ми). На момент осмотра у всех обследуемых женщин на нижних конечностях в области бедер отмечались сосудистые изменения в виде сетчатого ливедо (livedo reticularis). Кроме того, у женщин определялись дополнительные признаки АФС в виде синдрома вегетативной дистонии, мигренеподобных головных болей, преходящих нарушений мозгового кровообращения, тромбозов вен нижних конечностей, кардиопатии, синдрома Рейно в различном их сочетании.

У 12-ти из 31-й обследованных женщин в сыворотке крови были обнаружены антитела к кардиолипину (INDEX 1,159−3,661). У 17-ти матерей и 10-ти их детей определяли наличие волчаночного антикоагулянта в свежей цитратной плазме. Положительная проба была у 7-ми из обследованных женщин, причем у 6-ти матерей были одновременно обнаружены как антифосфолипидные антитела, так и волчаночный антикоагулянт. Легкая тромбоцитопения (110−125 Г/л) выявлена у 5-ти детей основной группы и 6-ти матерей.

У детей проба на наличие волчаночного антикоагулянта была отрицательной. Таким образом, серопозитивный вариант АФС отмечался у 13-ти женщин (42%), а серонегативный — у 18-ти матерей (58%).

Отсутствие в сыворотке крови у всех обследованных женщин антиядерных антител и нормальный уровень острофазовых показателей позволили нам исключить у них вторичный АФС.

Формы церебрального паралича и мозговой кровоток у детей при серопозитивном и серонегативном варианте АФС у матери существенно не отличались.

Из 32-х детей основной группы у 6-ти пациентов в сыворотке крови были обнаружены антитела класса IgG, A, M к кардиолипину (INDEX 1,216−1,773), причем в 4-х случаях антифосфолипидные антитела были выявлены как у матери, так и у ее ребенка. А у 2-х детей наличие антител обнаруживалось несмотря на их отсутствие у матери. В контрольной группе антитела к кардиолипину были выявлены только у одного из 31-го обследованного больного (реакция слабоположительная, INDEX 0,923). Антиядерные антитела не были обнаружены ни у одного из обследованных детей с ЦП.

Результаты проведенного исследования и анализ литературных данных позволили нам сделать вывод, что АФС матери является одним из важных этиологических факторов ЦП у ребенка. Наличие особенностей ЦП у детей, рожденных от матерей с АФС, послужило основанием для модификации лечебных и реабилитационных мероприятий у указанного контингента больных.

В связи с тем, что дети с ЦП, рожденные от матерей с АФС, отставали в физическом развитии, у них отмечалась общая гипотрофия, атрофии мышц, массаж и мероприятия лечебной физкультуры им проводили в щадящем режиме, с использованием упражнений, предотвращающих развитие контрактур, исключались интенсивные мануальные воздействия. Сеансы реабилитационных мероприятий проводились в первой половине дня, с целью уменьшения нагрузки сокращалась длительность процедур, промежутки между процедурами составляли от 30-ти до 60-ти минут.

Перед проведением массажа применяли втирание биологически активного препарата — «Биотроф-6» (производство «ИНТЕРПОМ», Россия) местно на область атрофичных мышц. В состав препарата входят белки (ферменты, цитомедины, регуляторные пептиды, аминокислоты, нейромедиаторы); углеводы (глюкоза, фруктоза); жиры (фосфолипиды, полиненасыщенные жирные кислоты); витамины (С, А, В1, В2, В6, В12, D, PP, E, биотин, фолиевая кислота, в-каротин), микроэлементы (железо, кальций, калий, фосфор, магний, медь, сера, хлор, цинк); консервант — натуральный мед. «Биотроф-6» применяли с целью улучшения трофики тканей, учитывая его способность стабилизировать окислительно-восстановительные процессы и улучшать микроциркуляцию. После втирания препарата детям проводили массаж по методике поверхностного воздействия (без воздействия на глубокие мышцы). Длительность сеанса массажа составляла 15−20 минут. С целью уменьшения нагрузки чередовали воздействие: один день — массаж спины и верхних конечностей, следующий день — массаж спины и нижних конечностей. Для предотвращения развития или уменьшения выраженности уже сформированных контрактур в комплекс массажа включали манипуляции на растяжение сухожилий. Курс массажа состоял из 10-ти сеансов.

После массажа следовал сеанс лечения на специальной мануальной кровати с подогревом. Для этого использовался релаксационно-массажный автоматизированный комплекс «Auto Healther DZ-780 N 3» (Япония). Время процедуры составляло от 4-х до 8-ми минут в зависимости от возраста ребенка. Массаж производился двумя роликовыми узлами (двойным и тройным), совершающими вращательные возвратно-поступательные движения под ложементом, на который ложился пациент (в режимах: soft, medium, rolling, но без hard). Подогрев осуществлялся расположенным между роликовыми узлами нагревателем через ткань ложемента (температура нагревателя — 55±5°С).

После процедуры на данном комплексе больной отдыхал в течение 30−60-ти минут, после чего проводились индивидуальные занятия лечебной физкультурой под руководством инструктора. Длительность занятия по сравнению с обычным режимом была сокращена и составляла для детей в возрасте до 4-х лет 15 минут, от 4-х до 10-ти лет — 20 минут, старше 10-ти лет — 30 минут. В план занятий входили дыхательные упражнения; упражнения для укрепления ослабленных мышц и растяжения спастичных мышц с использованием приемов стимуляции при обучении целенаправленному движению; упражнения для улучшения координации, опоры и походки. Проводилось обучение активному расслаблению мышц с целью предупреждения развития контрактур и создания условий для лучшего выполнения движений. В комплекс упражнений входила стренч-гимнастика. Этот вид гимнастики подобен упражнениям с нагрузкой, при которых инструктор лечебной физкультуры оказывает дозированное сопротивление движениям больного (эквивалент позоизометрической релаксации мышц). Применялись упражнения для формирования выпрямляющих реакций и укрепления мышц спины (например лежа на животе, ребенок пытается поднять голову и ноги при одновременной фиксации таза руками матери, а инструктор оказывает сопротивление этому движению, удерживая плечи и ноги больного). Дозированное сопротивление длилось до 7−15-ти секунд, после чего следовал отдых в течение 15-ти секунд. Упражнение повторялось 5−7 раз. После занятия лечебной физкультурой больной отдыхал 45−90 минут.

С учетом патогенеза заболевания препаратом выбора являлась суспензия «НАЙЗ» фирмы «Д-р Редди’с Лабораторис ЛТД», Индия. Действующее вещество «НАЙЗа» — нимесулид — относится к новому поколению нестероидных противовоспалительных средств, являющихся селективными ингибиторами циклооксигеназы-2. Выгодно отличаясь от других нестероидных противовоспалительных средств, которые ингибируют циклооксигеназу-1, нимесулид предотвращает выработку провоспалительных простагландинов, в то же время сохраняя продукцию протективных эндогенных простаноидов, обладающих гастропротекторным действием, позитивно влияющих на функцию почек, сосуды, агрегацию тромбоцитов. К фармакологическим эффектам «НАЙЗа» относятся: жаропонижающий, противовоспалительный, аналгетический и противоаллергический. Последнее свойство отчасти обусловлено способностью препарата регулировать экспрессию иммунных медиаторов — цитокинов, принимающих участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Кроме того, нимесулид способен ингибировать иммунную и неиммунную секрецию гистамина. Препарат применяли в суточной дозировке 5 мг/кг массы тела в два приема. Курс терапии составлял 2 недели.

Учитывая дефицит кровотока по сосудам головного мозга, в комплекс медикаментозной терапии мы включали «Фезам» (производство «PHARMACHIM», Болгария) — комбинированный препарат, в состав которого входит пирацетам в дозе 400 мг и циннаризин в дозе 25 мг. Циннаризин путем блокады кальциевых каналов снижает повышенный тонус гладкой мускулатуры сосудов у подобной категории детей. Обладая высокой тропностью к сосудам головного мозга, циннаризин улучшает мозговое кровообращение, а пирацетам влияет на энергетический обмен в клетках головного мозга. Курс лечения составлял от 4-х до 6-и недель. «Фезам» назначали внутрь утром и днем в разовых дозах в зависимости от возраста ребенка: от 2-х до 4-х лет — ¼ капсулы; от 5-ти до 7-ми лет — 1/3 капсулы; от 8-ми до 11-ти лет — ½ капсулы; старше 12-ти лет — 1 капсула.

С целью улучшения микроциркуляции и уменьшения асимметрии кровотока в ЦНС применялась никотиновая кислота. Никотиновая кислота оказывает не только выраженное сосудорасширяющее действие на уровне капилляров (как центральных, так и периферических), но и усиливает оксигенацию тканей, улучшает эластические свойства сосудов. Кроме того, при метаболизме никотиновой кислоты образуется никотинамид, входящий в состав коферментов дыхательного цикла (НАД, НАДФ), катализирующих окислительно-восстановительные процессы клеточного обмена, в том числе и в тканях головного мозга.

Никотиновая кислота применялась один раз в сутки (днем), парентерально (в/м) в виде 1% раствора. Начальная доза никотиновой кислоты составляла 0,1 мл 1% раствора на год жизни ребенка. Затем ежедневно доза увеличивалась на 0,2−0,5 мл до получения эффекта в виде выраженной гиперемии кожных покровов. Максимальные дозы никотиновой кислоты зависели от возраста и индивидуальной реакции ребенка и в среднем составляли: у детей до 3-х лет — 1−2 мл; от 3-х до 5-ти лет — 2−3 мл; от 5-ти до 7-ми лет — 3−4 мл; от 7-ми до 10-ти лет — 4−5 мл; старше 10-ти лет — 5−7 мл.

Дегидратационную терапию у ряда детей основной группы проводили в связи с клиническими и выявленными при УЗДГ-исследовании признаками повышения внутричерепного давления. Учитывая наличие общей гипотрофии у этих детей, им назначали препарат с мягким дегидратационным действием — глицерин медицинский 50% раствор.

Для улучшения метаболических процессов в нейронах использовали мильгамму — препарат, в состав которого входят витамины В1, В6 и В12. Внутримышечное введение лекарственного вещества проводили по схеме: в первые 3-е суток — по 0,5−2,0 мл однократно, затем через сутки по 0,5−2,0 мл в зависимости от возраста. Общее количество инъекций — 10.

Для стабилизации мембран клеток и восстановления природного антиоксидантного состояния организма и профилактики респираторных заболеваний у больных основной группы, учитывая сниженный объем легочной вентиляции и гипотрофию, мы применяли мембраностабилизирующую VALKION-терапию. Этот метод терапии основан на фотохимической сенсибилизации воздуха и воды с образованием вторичных физиологически-активных форм кислорода и оксида азота (аппарат «VALKION» производства компании «Polyvalk AB», Швеция). Больным назначали ежедневный однократный прием внутрь активированной воды (100−150 мл в сутки) и ингаляции воздуха, обогащенного молекулами оксида азота (время ингаляции — 5−7 минут, 1 раз в день). Курс лечения составлял 10 дней.

После проведенного курса лечения пациентам основной группы было проведено повторное ультразвуковое допплерографическое исследование кровотока по сосудам головного мозга и шеи. Улучшение показателей кровотока отмечалось у всех обследованных детей. Дефицит кровотока по передним и средним мозговым артериям сохранялся лишь у 2-х больных, по позвоночным артериям — у 3-х детей. Асимметрия кровотока, выявленная до лечения у 28,1% детей основной группы, отмечалась у 4-х больных (12,5%), причем коэффициент асимметрии уменьшился с 20% до 10%. В два раза уменьшилось количество детей с внутричерепной гипертензией (до лечения — 68,8%, после — 31,3%). Дистония вен сохранялась у 6-ти детей (до лечения — у 10-ти детей). Признаки затруднения венозного оттока из полости черепа после лечения отмечались лишь у 13-ти пациентов (до лечения — у 28-ми больных).

Результаты терапии мы определяли по «Шкале эффективности реабилитации детей с церебральным параличом» (по О. С. Евтушенко, 1997). Эта шкала предусматривает балльную (от 0 до 4) систему оценки психоречевого и стато-моторного развития: поведение, когнитивные функции и речь, двигательные навыки, мышечный тонус конечностей, наличие гиперкинезов и эпилептических приступов, уровень социальной адаптации. Эффективность терапии детей основной группы мы оценивали по разнице между суммой баллов всех параметров до начала лечения и по его окончании.

Разница суммы баллов по «Шкале эффективности реабилитации детей с церебральным параличом» до лечения и по его окончании в основной группе колебалась от 4-х до 7-ми баллов, в контрольной группе — от 3-х до 6-ти баллов. У больных основной группы среднее количество баллов до лечения составило 38,94±1,57, а после лечения — 43,63±2,47 (различие достоверно по критерию Стьюдента, р<0,05). В контрольной группе среднее количество баллов до лечения составило 39,77±1,87, а после лечения — 42,10±2,87 (различие достоверно по критерию Стьюдента, р<0,05). Следует отметить, что положительная динамика была достигнута у детей, имеющих спастические формы ЦП. В основной группе положительный эффект был достигнут у 24-х больных (75%), а в контрольной группе только у 29-ти пациентов (45,2%), то есть применение модифицированной терапии, включающей лекарственные препараты позволило повысить качество лечения в 1,7 раза. Эффективность терапии была достоверно выше у пациентов основной группы (критерий Пирсона c 2 р<0,01).