Результаты исследования. 
Особенности цефалгии при объемных процессах в головном мозге у детей (дифференциально-диагностические отличия)

У обследованных нами детей опухоли субтенториальной локализации встречались в 2,3 раза чаще супратенториальных. В 80% случаев опухоли располагались по средней линии (опухоли мозжечка, ствола мозга, III, IV желудочков, прозрачной перегородки, хиазмы, селлярной области, эпифиза, четверохолмия), у остальных (6,1%) — парамедианно.

У детей младшего возраста преобладали субтенториальные опухоли (86,7%), у подростков — чаще супратенториальные (60%; 9 из 15 больных были старше 12 лет).

Гистологическая структура опухолей головного мозга была представлена в основном медуллобластомами (16 чел., 32,7%) и астроцитомами (15 чел., 30,6%). Реже встречались олигодендроглиомы (3 чел., 6,1%), глиобластомы (3 чел., 6,1%), протоплазматические опухоли (3 чел., 6,1%), пилоидные опухоли (2 чел., 4,1%), эпендимомы (2 чел., 4,1%), менингеомы, ангиоретикулосаркомы, пинеоцитомы, краниофарингиомы, коллоидные кисты (по 2,05%). Опухоли высокой степени злокачественности — медуллобластомы, анапластические астроцитомы, глиобластомы, ангиоретикулосаркомы — выявлены в 53,1% случаев: новообразования IV степени анаплазии составили 38,8%, III степени — 14,3%. II степень анаплазии имела место в 34,7% случаев, I степень установлена в 12,2%.

По данным МРТ головного мозга у большинства детей опухоль была значительных размеров (до 30−65 мм, в среднем 42,6 ± 2,9 мм), прорастала в соседние структуры. Лишь в 2 случаях опухоли III и IV желудочков имели 20 и 22 мм в диаметре. В 34,7% случаев отмечалось кистообразование, в 18,4% - геморрагический компонент.

Перифокальный отек имел место в 69,4% случаев, преобладал при злокачественных новообразованиях (в 61,2% при анаплазии III-IV степени, в 36,7% - при анаплазии II степени и только в 2,1% - I степени), значительной степени достигал при анапластической астроцитоме, ангиоретикулосаркоме (6,1% случаев). Окклюзионная гидроцефалия выраженной или умеренной степени выявлялась у большинства детей (73,5%), только у 14,3% было умеренное симметричное или асимметричное расширение боковых желудочков без признаков блока ликворных путей. Масс-эффект имел место в 24,5% случаев, признаки дислокации — в 32,6%.

От появления первых симптомов до установления диагноза проходило от 2 недель до 2 лет, чаще 1−3 месяца. Проявлению клинической симптоматики часто способствовали травма головы без признаков сотрясения головного мозга, ОРВИ, стресс. Значительные размеры новообразований на КТ, МРТ свидетельствовали о наличии более или менее длительного бессимптомного периода течения, характерного для детского возраста.

ГБ отмечалась в 95,9% случаев, лишь 2 (4,1%) ребенка 5 и 7 лет (4,1%) с опухолями ствола головного мозга отрицали ее наличие. Инфильтративный рост опухоли распространялся на мост и продолговатый мозг, но не приводил к сдавлению ликворных путей.

В одном случае в силу возраста ребенка (1,5 года) активно жалобы не высказывались, но отмечались выраженные клинические и параклинические признаки гидроцефального синдрома и повышения внутричерепного давления в виде расхождения швов, выбухания и напряжения большого родничка, увеличение размера окружности головы, появления при перкуссии головы звука «треснувшего горшка». На глазном дне обнаружены застойные явления, на МРТ — медуллобластома червя мозжечка, окклюзионная гидроцефалия. Периодически отмечался крик, беспокойство ребенка, страдальческая гримаса, при этом малыш ручки вскидывал к голове, запрокидывал голову назад.

ГБ предшествовала развитию признаков очагового поражения мозга и была первым симптомом в 40,4% случаев, в основном при опухолях мозжечка, желудочков мозга. Одновременно с очаговыми симптомами цефалгия возникла у 46,8% больных, присоединилась позднее — только у 12,8%, преимущественно при опухолях ствола головного мозга. В целом новообразования головного мозга дебютировали появлением цефалгии в 87,2% случаев.

Характерными особенностями ГБ при опухолях головного мозга у детей были выраженная интенсивность (до 9−10 баллов по визуально-аналоговой шкале); появление или усиление ночью, под утро, сразу после пробуждения; нарастание боли при кашле, натуживании, наклоне головы вниз; локализация чаще в лобной или затылочной области с иррадиацией в глаза; сочетание с тошнотой, рвотой «фонтаном», не связанной с приемом пищи, вынужденным положением головы, вегетативными симптомами, фотои фонофобией, застойными изменениями на глазном дне.

Приступы ГБ обычно сопровождались мучительным стоном, гримасой боли, страдальческим выражением лица у детей старшего возраста, плачем, криком у младших. В ранний период заболевания ГБ возникала периодически приступообразно в любое время суток, продолжалась от нескольких минут до 2−3 часов. Цефалгия во всех случаях имела прогрессирующее течение, сочеталась с нарастающими очаговыми симптомами, астенией, негативизмом, снижением интереса к игрушкам, у многих — с похуданием. У части детей выявлялись менингеальные симптомы, носовые кровотечения. Темп прогрессирования клинической симптоматики, в том числе общемозговых симптомов, определялся степенью анаплазии (r = 0,87), влиянием на ликворные пути (r = 0,84), выраженностью окклюзионной гидроцефалии (r=0,89), перифокального отека (r = 0,82). Быстрое развитие декомпенсации наступало на фоне значительной окклюзионной гидроцефалии, коррелировало с наличием признаков дислокации, выраженностью масс-эффекта, клинически проявлялось развитием окклюзионных кризов, присоединением стволовых дыхательных и гемодинамических расстройств.

Абсцессы головного мозга в 50% случаев обнаруживались в лобной области, в остальных — височно-затылочной, лобно-теменной, лобно-височной или височно-теменной области — по 12,5% случаев. Развитию абсцесса предшествовали ОРВИ (50%), первичными очагами инфекции были гнойный пансинусит (50%), гнойный средний отит (25%), фурункулез кожи лба (12,5%), нагноение непроникающей раны головы (12,5%). В 37,5% случаев имела место клиника менингоэнцефалита.

ГБ при абсцессах у детей отличали острое развитие и быстрое прогрессирование, выраженная интенсивность. Цефалгия развивалась на фоне нарастающей общей слабости, заторможенности, сонливости, появления генерализованных судорог, умеренных менингеальных знаков и очаговых симптомов, зависящих от локализации абсцесса. Характерным было повышение лейкоцитоза и СОЭ в крови, наличие гипертензионных изменений на глазном дне и краниограммах. По нашим данным, как и по данным литературы [4, 7], такой важный общеинфекционный симптом, как повышение температуры, может быть стертым и наблюдаться не у всех больных.

На ЭхоЭС в половине случаев обнаруживалось смещение М-эхо на 2,5−9 мм, на МРТ выявлялись округлые или овальные объемные образования с тонкой капсулой, имеющей типично гладкий внутренний контур. Капсула абсцесса интенсивно накапливала контрастное вещество. Вокруг абсцесса определялся различной степени выраженности перифокальный отек. На МР-диффузионных изображениях для гноя в центре абсцесса типично было резко выраженное повышение МР-сигнала.

Кисты головного мозга, хотя и относятся к объемным образованиям, в большинстве случаев протекали бессимптомно и являлись случайной находкой при проведении КТ/МРТ головного мозга. Врожденные кисты выявлены в 66,7% случаев (24 чел.), приобретенные (нейроинфекции, черепно-мозговые травмы) — в 33,3% (12 чел.). Врожденные кисты головного мозга в 75% случаев обычно обнаруживались у детей в возрасте 12−16 лет, что, возможно, объясняется провоцирующим влиянием критического периода (пубертата) на проявление скрытой внутрицеребральной патологии.

14 (38,9%) детей имели симптоматическую фокальную эпилепсию, в основном при арахноидальных кистах, врожденной порэнцефалии, локализующихся преимущественно в височной доле. У половины определялась непрогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика в виде парезов, атаксии, поражения черепно-мозговых нервов, снижения интеллекта. У остальных наблюдалась рассеянная микросимптоматика.

По локализации интракраниальные внутримозговые кисты в 28,3% случаев располагались в веществе мозга (13,2% - в мозжечке, 9,4% - в глубинных отделах вещества головного мозга), в 7,5% случаев — в желудочках. Врожденная порэнцефалия обнаружена только у 3,8% больных. Большая часть внемозговых кист представлена арахноидальными кистами (56,6% от общего количества случаев), причем преобладали полушарные кисты (60%), больше слева в височной области. Срединно-базальные кисты имелись у 40% обследованных (у 28,6% из них были кисты цистерны четверохолмия или кисты эпифиза). Кисты прозрачной перегородки визуализированы в 3,8% случаев.

Цефалгия наблюдалась у 64% обследованных. Наличие ее и частота не зависели от локализации кисты. В большинстве случаев клинические проявления цефалгии по Международным диагностическим критериям соответствовали эпизодической или хронической ГБ напряжения (30 чел., 88,2%). У 20% больных ГБ напряжения сопровождалась непостоянной тошнотой, у 5% - несистемным головокружением. У двух детей с височной эпилепсией (5,9%) имела место постприступная ГБ (после вторично-генерализованных судорожных приступов). У одного пациента (2,9%) диагностирована мигрень без ауры. В одном случае (2,9%) периодически наблюдались приступы интенсивной ГБ гипертензионного характера — в утренние часы или ночью, с рвотой, вынужденным положением головы, с усилением при наклонах головы вниз, эффективностью дегидратационной терапии, МРТ-признаками внутренней гидроцефалии с частичной окклюзией ликворных путей за счет кистозного образования.

Помимо цефалгии у детей пубертатного периода имели место вегетативные (66,7% случаев), эмоциональные (тревожность, депрессивность, замкнутость; 58,3% случаев) расстройства, нарушения когнитивных функций в виде снижения памяти, внимания (50% случаев).

При контрольных МРТ-исследованиях в динамике увеличения размеров кист у детей не обнаружено. В большинстве случаев кисты головного мозга являются компенсированными объемными образованиями, практически не влияющими на ликвородинамику, не приводящими к повышению внутричерепного давления, не проявляющимися клинически или, реже, обусловливающими развитие симптоматической эпилепсии. ГБ у таких детей чаще всего являются первичными формами цефалгии — в основном ГБ напряжения. В Международной классификации ГБ 2003 г. рубрика «ГБ при кистах головного мозга» отсутствует.