Результаты и их обсуждение

Анализ данных суточного мониторирования АД через 4 нед терапии показал, что антигипертензивное и отрицательное хронотропное действие бетаксолола и карведилола было более существенно в дневное, чем в ночное время суток. При терапии бетаксололом уровни среднедневного САД, ДАД и ЧСС снизились соответственно на (10,6±1,2), (12,0±1,4) и (17,5±1,2) %; уровни средненочных показателей САД, ДАД и ЧСС уменьшились соответственно на (8,4±1,5), (11,6±1,6) и (8,3±1,1) %. Для терапии карведилолом было характерно существенное увеличение силы антигипертензивного действия препарата в группе пациентов, принимавших большую среднесуточную дозу — (95,5±3,0) мг. Следует отметить, что степень снижения ЧСС при терапии карведилолом в среднесуточной дозе (95,5±3,0) мг в дневной период ((11,5±0,9) %) не была существенно выше, чем у пациентов, принимавших карведилол в средней дозе (42,2±2,6) мг, — (8,8±0,9) %; в ночной период суток наблюдали аналогичную закономерность. Целипролол, как карведилол и бетаксолол, не изменял характер суточного ритма АД. Мы отметили достоверное снижение только уровня среднедневного и средненочного ДАД (на (3,1±0,8) и (2,8±1,4) %); уровень ЧСС существенно не изменялся в течение дня и достоверно увеличился на (7,7±1,8) % ночью.

Следует отметить, что суточный ритм АД при терапии изучаемыми b-адреноблокаторами не изменялся, так как степень снижения АД в дневное и ночное время достоверно не различалась. Влияние карведилола на уровень АД зависело от характера его суточного ритма: у больных с нормальным суточным ритмом («dipper») снижение АД в дневные часы было более существенным (САД снизилось на (3,7±1,0) %, Р>0,05, ДАД — на (7,9±1,2) %, Р<0,01), чем в ночные (САД и ДАД достоверно не изменялись); у больных с недостаточным снижением АД в ночные часы («non-dipper») карведилол снижал АД не только в дневное (САД снизилось на (5,2±1,6) %, Р<0,05, ДАД — на (7,8±2,1) %, Р<0,01), но и в ночное время (САД — на (6,6±1,9) %, Р<0,01, ДАД — на (9,1±2,0) %, Р<0,01), благодаря чему он устранял выраженную ночную гипертензию. Бетаксолол, в отличие от карведилола, одинаково снижал АД, как днем, так и ночью независимо от суточного его ритма. Достоверного влияния на уровень АД в дневной и ночной период суток терапии целипрололом у пациентов с типом «dipper» и «non-dipper» мы не отметили.

Нарушенный суточный ритм АД в виде уменьшения перепада АД день-ночь ассоциируется с высоким риском поражения органов-мишеней и является самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений [8]. По данным исследования [2], карведилол (25−50 мг/сут) не оказывал неблагоприятного влияния на нормальный двухфазный ритм АД, и только у 2 больных из 14 (у которых суточный профиль АД характеризовался недостаточным его снижением в ночные часы) через 8 нед терапии двухфазный ритм АД нормализовался, что подтверждается и результатами нашей работы. Отсутствие существенного изменения степени ночного снижения АД при терапии бетаксололом отмечали в своей работе как отечественные [1], так и зарубежные ученые [5]. Подобно ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и блокаторам кальциевых каналов, целипролол эффективно снижал АД в течение дня, при этом не усиливал физиологическую ночную гипотензию [3].

Бета-адреноблокаторы относятся к препаратам, которые способствуют уменьшению реакции АД на нагрузку, поскольку активация симпатоадреналовой системы является ведущим звеном реализации нейрогуморального и гемодинамического ответа на физические и психоэмоциональные стимулы. Однако их особенности, по сравнению с антигипертензивными препаратами других групп, в связи со значительной фармакологической гетерогенностью, весьма неоднозначны. Клинических исследований у пациентов с АГ по оценке антигипертензивной и b-адреноблокирующей эффективности карведилола, бетаксолола и целипролола при дозированных физических и психоэмоциональной нагрузках на данный момент не так много, по сравнению с изучением в покое.

Анализируя данные, полученные при выполнении больными нагрузочных тестов (велоэргометрия, изометрическая статическая и психоэмоциональная нагрузки) на фоне терапии карведилолом (в средней дозе (42,2±2,6) мг/сут и (95,5±3,0) мг/сут), бетаксололом ((18,4±0,8) мг/сут) и целипрололом ((326,8±17,2) мг/сут), мы отметили, что степень снижения САД и ЧСС в покое возрастала в период выполнения нагрузочного тестирования (в большей степени при велоэргометрии), что способствовало существенному уменьшению их прироста при нагрузке (для уровня ДАД такой закономерности не обнаружили) (таблица). Для терапии целипрололом было характерно появление отрицательного хронотропного эффекта при выполнении дозированных физических нагрузок, который отсутствовал в период покоя.

P. Lund-Johansen [6] отметил, что при терапии b-адреноблокаторами наблюдается длительное снижение сердечного выброса и ЧСС с небольшими различиями между b1-селективными и неселективными препаратами. В исследовании [7] при терапии атенололом наблюдали достоверное увеличение степени снижения САД (с 12 до 22%) и ЧСС при динамической нагрузке по сравнению с периодом покоя и отсутствие достоверного увеличения степени снижения ДАД, что не противоречит результатам нашего исследования. Работ, в которых проводили полный сравнительный анализ антигипертензивной и хронотропной эффективности карведилола, бетаксолола и целипролола, в период выполнения дозированных физических и психоэмоциональных нагрузок, мы не нашли. В единичных работах выполняли сравнительный анализ антигипертензивной и отрицательной хронотропной эффективности бетаксолола и атенолола [4]. Интересен факт, что носители аллеля Pro34 в гене CYP2D6 более чувствительны к терапии бетаксололом, чем носители аллеля Ser. У носителей генотипа Pro при терапии бетаксололом больше снижаются при нагрузке уровень ЧСС, ДАД и значительно ниже уровень среднесуточного САД по сравнению с носителями генотипа Ser [10]. Исследований по изучению антигипертензивной эффективности целипролола при динамических, физических и психоэмоциональных нагрузках у больных с ГБ немного, и полученные результаты в них весьма противоречивы, что, по-видимому, обусловлено сложной фармакологической особенностью данного препарата. Авторы работ связывают эту особенность целипролола с частичным агонизмом [9], что может быть причиной полученных разноречивых результатов.

Таким образом, наше исследование показало, что бетаксолол, карведилол и целипролол, как представители класса b-адреноблокаторов, обладают рядом особенностей относительно их антигипертензивной и хронотропной эффективности у пациентов с ГБ.