Механизмы перехода острой боли в хроническую

Концептуальная модель R.J. Gatchel [11,12] предполагает, следовательно, что некоторые пациенты имеют определенные преморбидные личностные/психоло-гические характеристики, которые отличают их от других и могут усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптации к хронической боли. Если наслоение поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в третью стадию, которую можно рассматривать как окончательное принятие пациентом роли больного, когда указанные психологические нарушения фиксируются в поведении и пациент начинает тяготеть к уменьшению или освобождению от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Последнее обстоятельство может стать мощным стимулом для того, чтобы не стремиться к выздоровлению. В данной фазе консолидируется физическая и психологическая нетрудоспособность, которая превращается в патологическое болевое поведение [17]. Более того, если имеет место материальная компенсация, она может стать подлинным препятствием к выздоровлению, поскольку компенсация является важнейшим фактором сохранения нетрудоспособности [8,15].

Кроме того, обсуждаемая концепция предполагает также, что данные три стадии соответствуют так называемому физическому синдрому дезадаптации [16]. Синдром дезадаптации включает значительное снижение физических возможностей (силы, гибкости, выносливости и подвижности) в связи с бездействием, гипокинезией и детренированностью. Обычно существует двусторонняя взаимосвязь между физической детренированностью и вышеупомянутыми стадиями. Например, исследования ясно показали, что физическая детренированность может действовать по механизму обратной связи, оказывая негативное влияние на эмоциональное состояние и самооценку [13]. И наоборот, негативные эмоциональные реакции (депрессия и др.) могут оказывать влияние на функционирование, например, путем снижения мотивации к работе или к развлечениям и тем самым приводят к дальнейшей детренированности.

Таким образом, в проведенных исследованиях были зафиксированы более высокая распространенность психопатологических синдромов, как преморбидных, так и актуальных у пациентов с хронической болью по сравнению с пациентами с острой болью, и снижение их частоты в случае успешного лечения хронической боли. Кроме того, было обнаружено, что психосоциальные факторы имеют большее значение, чем соматические для прогноза возникновения хронической боли и нетрудоспособности.

Результаты исследования R.J. Gatchel и его коллег [15] четко продемонстрировали также значение психологического фактора нетрудоспособности в связи с хронической болью в нижней части спины. Выявлено, что нетрудоспособность в связи с хронической болью — это нечто большее, чем просто отражение некоей соматической симптоматики; это сложный психо-социоэкономический феномен. В самом деле, некоторые исследователи отмечали, что лишь в небольшой степени нетрудоспособность пациентов с жалобами на хроническую боль в спине можно связать с морфологическими повреждениями в этой области. Действительно, при объективных исследованиях, например, при рентгенографии, редко обнаруживаются надежные признаки, которыми бы объяснялась боль в пояснице [16]. Даже компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) далеко не всегда дают надежное клинико-морфологическое обоснование боли [10]. В большинстве случаев боль в пояснице выражена умеренно, и ее конкретная причина объективными методами не определяется, поэтому состояние классифицируется, как «неспецифические боли в спине». По данным Bogduk (2006), существующие методы исследования не выявляют причину боли в области поясницы примерно в 80% случаев.

Корреляция между сужением дискового пространства, подтвержденным рентгенографически, и уровнем разрыва межпозвонкового диска при доказанной грыже диска составляет менее 50% [19]. Более того, даже в том случае, когда МРТ выявляет повреждения, распространенность таких повреждений в бессимптомной популяции ставит под сомнение значение этих нарушений у данных пациентов [9]. В большинстве случаев дегенеративные изменения в позвоночнике отражают не более чем нормальные возрастные изменения. Аналогичное расхождение между самоотчетом о боли и реальными физическими отклонениями также было обнаружено при других хронических болевых состояниях (например, при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава).

Все это свидетельствует о том, что психологические (эмоциональные) нарушения вносят значительный вклад в патогенез и клинические проявления хронической боли в поясничной области. Но это отнюдь не означает, что данные боли являются симулятивными. Хорошо известно, что психологические факторы могут взаимодействовать с физическими биомеханическими факторами, способствуя формированию нетрудоспособности по механизму «порочного круга», и что феномен боли — это всегда многоуровневый психофизиологический процесс.

Уделяя внимание психологическим характеристикам своих пациентов, врач может предупредить излишние затраты (потерю экономической и человеческой производительности) в связи с затянувшейся нетрудоспособностью, обусловленной болью. Многие пациенты, у которых боль позднее становится хронической, могут изначально обладать некоторыми преморбидными или предрасполагающими психологическими и личностными характеристиками, что усиливается стрессом, вызванным попыткой адаптации к боли. Следовательно, раннее вмешательство необходимо для более эффективного ведения этих пациентов. В рамках этой модели можно допустить существование и других факторов, способных привести к хроническому течению процесса. Значительную роль в этом могут сыграть биологические, социо-экономические и ситуационные составляющие (например, такая вторичная выгода, как компенсация за утрату трудоспособности). В совокупности они и определяют предрасположенность пациента к переходу боли в хроническую, плохо поддающуюся традиционному лечению.

По мнению авторов концепции, для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на 3 этапа: первичное, вторичное и третичное, поскольку необходимая психологическая поддержка будет существенно отличаться на каждом из этих этапов.

Первичное лечение в основном относится к острой боли и по большей части заключается в «пассивных» методиках (то есть лечение проводится с целью облегчения боли в ранний период после повреждения). К ним относятся вытяжение, тепло, лед, различные манипуляции, адекватная фармакотерапия (анальгетики). Инструкции и просвещение, а также простые психологические внушения о том, что острая боль преодолима — это все, что необходимо на первичном этапе.

Вторичное лечение — это восстановительное лечение, предназначенное для тех людей, которые еще не способны вернуться к работе, поскольку нормальный процесс выздоровления, по их мнению, еще не завершен. Оно проводится в процессе перехода от первичного лечения к возвращению на работу и предназначено для облегчения этого перехода, то есть для профилактики стойкой утраты трудоспособности. Лечение направлено на предупреждение прогрессирования детренированности и развития психологических барьеров для возврата к работе. Для пациентов, у которых затягивается выздоровление, на этом этапе может потребоваться более специализированное психологическое вмешательство.

Наконец, третичная (высококвалифицированная) медицинская помощь — это комплексное, индивидуализированное интенсивное лечение, предназначенное для пациентов со стойкой нетрудоспособностью. В целом отличие от вторичной помощи заключается в лекарственных назначениях (антидепрессанты и антиконвульсанты), интенсивности терапии, в характере применяемой психотерапевтической помощи. Здесь, если говорить о боли в области поясницы, монотерапия (анальгетики, БОС, лазеротерапия, антидепрессанты, НПВП, покой, акупунктура, ЛФК, ортезы, манипуляции, ЧЭНС, тракции) обычно не эффективна.

Предложенная стратегия лечения, основанная на вышеупомянутой концепции и учитывающая стадийность в хронизации боли, безусловна актуальна и в настоящее время.

На этавпе первичной и вторичной медицинской помощи клиницист обязан учитывать многие психологические факторы, вносящие вклад в эпизод острой боли, которая затем становится подострой и хронической. R.J. Gatchel и J. Epker [14] описали ряд барьеров для восстановления, которые провоцируют переход эпизода острой боли в стойкую нетрудоспособность (табл. 1). К таким барьерам относятся рассмотренные ранее психологические особенности, а также юридические, социальные и трудовые вопросы, которые могут серьезно влиять на полную реабилитацию пациента и его возврат к полноценной жизни.

Таким образом, при переходе острой боли в хроническую психологические особенности начинают играть доминирующую роль в поддержании болевого поведения (предшествующий болевой опыт, особенности личности пациента, психопатологические синдромы, рентные установки). Согласно представленной концептуальной модели при переходе острой боли в хроническую уже существующие до возникновения хронической боли преморбидные характеристики личности, в том числе неявные, под воздействием стресса акцентируются, что в конечном итоге может проявляться в виде очерченных психопатологических синдромов, таких как депрессивное, соматоформное, тревожное и аддиктивное расстройства. Эти расстройства формируют таким образом характерное синдромальное окружение, на фоне которого всегда проявляется хроническая боль и которое должно быть адекватно распознано неврологом. По этой причине выявление и лечение психопатологических проявлений у пациентов с хронической болью должно быть одним из главных компонентов программы лечения. Одни анальгетики не могут справиться с этой задачей. Хотя пирацетам и НПВП могут давать кратковременный эффект, длящийся дни или недели, до сих пор нет доказательных исследований их эффективности при хронической боли. То же можно сказать в отношении ботулотоксина. Миорелаксанты редко справляются с хронической болью. Более обоснованным является применение антидепрессантов и современных антиконвульсантов. С точки зрения доказательной медицины отдаленные результаты хирургического лечения пока еще находятся на стадии углубленного изучения. Методы нейростимуляции, по-видимому, обладают более обнадеживающим эффектом.

Преморбидные биологические и психологические особенности пациентов делают понятным тот факт, что не у всех больных с аналогичным или близким типом повреждения острая боль переходит в хроническую. Биологические факторы преморбида (генетические особенности ноцицептивных и антиноцицептивных систем) и самого повреждения (органическое поражение структур, участвующих в обеспечении болевого феномена; включение мышечного фактора), а также абузус могут выступать в роли дополнительных, но не менее важных предиспозиционных факторов, поддерживающих психологические и нейрофизиологические механизмы хронизации боли (процессы центральной и периферической сенситизации, изменение активности антиноцицептивных и ноцицептивных систем). Эти психофизиологические процессы и составляют суть перехода острой боли в хроническую.