Кардиальные биомаркеры. 
Новое всемирное определение инфаркта миокарда ESC/ACC/AHA/WHF (2007): в центре внимания тропонин

Ключевым пунктом консенсуса ИМ специалисты считают положение об определении тропонина — самого чувствительного к некрозу миокарда биомаркера, позволяющего обнаружить даже микроскопическую зону некроза.

Золотым стандартом серологической диагностики следует считать выявление повышения тропонина (I или T), хотя бы однократно превышающего 99-й персентиль верхнего референсного уровня, измеренного с коэффициентом вариации ?10%. Это означает, что согласно международным требованиям использование тропонинов для диагностики ИМ подразумевает обследование в каждой конкретной лаборатории референсной (контрольной) группы здоровых лиц. На основе результатов этого обследования каждая лаборатория должна определять собственную норму содержания тропонинов в крови. Все значения, выходящие за пределы верхнего 99-персентильного уровня этой «нормы», должны в дальнейшем расцениваться как патология. Дело в том, что различные лаборатории используют для определения тропонина разные методы, дающие широкий разброс результатов. Поэтому ни одно современное руководство не указывает на конкретные цифры этого показателя в норме: для использования в диагностике уровня тропонина необходимо оценивать результаты обследования индивидуально, применительно к оборудованию и методикам конкретной лаборатории.

Для верификации диагноза ИМ повышенный уровень тропонина должен сочетаться с определенным клиническим контекстом, в зависимости от типа инфаркта (см. табл. 2). Хотя повышение содержания кардиальных биомаркеров отображает некроз миокарда, оно не указывает на природу этого некроза. В связи с этим повышенный уровень тропонина при отсутствии необходимого клинического контекста (прежде всего признаков ишемии) должен быть поводом для поиска других причин некроза миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия; миокардит; расслоение аорты; тромбоэмболия легочной артерии; тяжелая легочная гипертензия; застойная сердечная недостаточность; острая цереброваскулярная патология; отравление; критическое состояние пациента, особенно при дыхательной недостаточности или сепсисе; тяжелые ожоги; почечная недостаточность; травматическое повреждение миокарда, в том числе при инвазивных процедурах и хирургических вмешательствах и т. п.).

Кроме того, определение тропонина должно проводиться как минимум дважды — при поступлении пациента и через 6−9 ч. Если первое измерение не показало повышения тропонина, но подозрение на ИМ остается высоким, используется дополнительное исследование в пределах между 12 и 24 ч. Для установления диагноза достаточно однократного определения повышения тропонина. Повторный анализ (через 6−9 ч) выполняется для того, чтобы проследить динамику изменения уровня биомаркера (повышение или снижение); это помогает дифференцировать некроз миокарда, связанный с ИМ, от некроза, обусловленного другими причинами. Однако повторное тестирование необязательно, если пациент поступил более чем через 24 ч после начала заболевания.

Следует отметить, что первый консенсус по диагностике ИМ (2000) также ставил во главу угла определение уровня тропонина. Однако за минувшие 7 лет такой подход так и не был принят всеми клиницистами, что по-прежнему обусловливает различные трактования одного и того же состояния в разных странах и клиниках. Вместе с тем существует определенная категория пациентов (преимущественно женщины пожилого возраста), у которых развивается инфаркт довольно небольших размеров; он может быть идентифицирован только с помощью чувствительного и специфичного теста — измерения уровня тропонина. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы диагноз, основанный на определении уровня тропонина, вошел в практику повсеместно.

Эксперты утверждают, что если следовать таким критериям диагностики ИМ, более чем 25% пациентов, которым в настоящее время устанавливают диагноз нестабильной стенокардии, будут расцениваться как больные инфарктом. Диагностика ИМ, основанная на определении уровня тропонина, у многих медиков не вызывает большого энтузиазма, так как влечет за собой увеличение числа выявленных больных с инфарктом и соответствующее возрастание нагрузки на систему здравоохранения. Однако ведущие кардиологи мира настаивают, что именно такой подход отобразит реальную картину заболеваемости ИМ.

Если выполнение анализа на тропонин не представляется возможным, наилучшей альтернативой является исследование уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), который для подтверждения диагноза ИМ должен хотя бы однократно превышать 99-й персентиль контрольной группы, измеренный с коэффициентом вариации ?10%. Как и для тропонина, в случае повышения этого показателя анализ необходимо повторить через 6−9 ч для прослеживания динамики его изменения; если он не повышен — у пациентов с высоким подозрением на ИМ допустимо выполнить анализ повторно в пределах между 12 и 24 ч для уточнения диагноза. Определение уровня общей КФК не рекомендуется ввиду низкой специфичности этого показателя.

Кардиальные биомаркеры также используются для выявления повторного инфаркта. Если таковой подозревается в связи с клиническими признаками, необходимо немедленное исследование крови на уровень тропонина (при недоступности — МВ КФК) с повторным анализом через 6−9 ч. Повторный инфаркт в таком случае диагностируется, если в обоих образцах крови уровень биомаркера превышает 99-й персентиль контрольной группы, измеренный с коэффициентом вариации ?10%, и если имеет место возрастание содержания маркера по сравнению с первым анализом на 20% и более.