Недостаточная приверженность пациентов к проводимой терапии

Наряду с неадекватной терапией серьезную проблему представляют недостаточная активность врачей первичного звена и несвоевременность обращения пациента за медицинской помощью [2]. Ведь гораздо легче корректировать состояние пациента при первых проявлениях обострения амбулаторно, чем лечить больного с тяжелой и запущенной декомпенсацией [2].

Кроме того, большое значение имеет плохая осведомленность пациентов о характере заболевания и правильной тактике лечения. Программы обучения пациентов с ХСН являются важным и перспективным подходом к профилактике эпизодов декомпенсации [7]. Эти программы не только обучают больных методам самоконтроля клинического статуса (питьевой режим, модификация образа жизни, проведение прививок), но и способствуют их более активному контакту с медицинским персоналом.

По данным метаанализа 6 соответствующих клинических исследований, обучение в сочетании с активным наблюдением пациентов за 6 мес вдвое снижало риск госпитализаций [36]. Сочетание обучения пациентов с их физическими тренировками на фоне стандартной фармакотерапии способно улучшать показатели качества жизни больных с ХСН, снижать риск повторных госпитализаций и улучшать прогноз. По данным российской программы ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью), обучение пациентов и тщательный контроль их амбулаторного лечения позволяют уменьшить количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН почти в 2 (!) раза [2]. При этом в результате такого комплексного воздействия длительность стационарного лечения снизилась на 10 койко-дней [2]. Более того, комплексный подход к амбулаторному ведению больных с ХСН позволил за первый год наблюдений достоверно снизить смертность, связанную с прогрессированием ХСН с 7,9 до 4,4% [2]. В многоцентровом исследовании COACH интенсивный подход к обучению и консультированию амбулаторных больных с ХСН сопровождался снижением смертности от любых причин в течение 18 мес на 15% по сравнению с соответствующим стандартным подходом [25].

И последнее, а возможно самое главное — желание и заинтересованность изменить результаты лечения больных с ХСН! Правильное лечение с использованием препаратов в рекомендуемых дозах лишь на первый взгляд приводит к увеличению стоимости терапии больных с ХСН. Правильное активное амбулаторное лечение пациентов и их обучение с физическими тренировками способствует стойкой стабилизации клинических симптомов, улучшению качества жизни таких пациентов и значительному снижению числа госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН. Хочется еще раз напомнить, что 70−80% всех финансовых затрат на ХСН приходится на оплату стационарного лечения пациентов в связи с декомпенсацией ХСН [5]. По данным российских исследователей, возможная экономия от внедрения только школ по ХСН в масштабах РФ может составить 2 801 736 000 рублей в год, то есть около 83 млн долларов США (!) [2].

Кроме того, наряду с финансовыми аспектами, речь идет еще и о человеческих жизнях. Эффективное применение основных препаратов при ХСН выражается и в количестве сохраненных жизней. Так, применение препаратов в рекомендуемых дозах в течение 1 года способствовало сохранению жизни (в популяции из 1000 пациентов) 7 больных в исследовании SOLVD-Prevention (эналаприл), 17 больных в исследовании SOLVD-Treatment (эналаприл), 38 больных в исследовании MERIT-HF (метопролол), 42 больных в исследовании CIBIS-II (бисопролол), 52 больных в исследовании RALES (спиронолактон) и 70 пациентов в исследовании COPERNICUS (карведилол) [13]. По результатам исследования SOLVD, прием эналаприла на протяжении 3−4 лет статистически значимо повышает выживаемость в течение 12 лет пациентов с систолической ХСН и ожидаемую их продолжительность жизни на 9,4 мес [26].

Таким образом, разумное сочетание достижений современной доказательной медицины и практическое внедрение современных методов лечения ХСН в клиническую практику способно реально изменить результаты лечения даже самых тяжелых больных с ХСН [2]. «Вопрос полноценной реализации упомянутых возможностей лежит как в сфере совершенствования индивидуальной подготовки врачей, так и улучшения организации здравоохранения в целом…» [7].