Исследования сердца. 
Исследования сердца

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ — метод графического изображения изменения электрических потенциалов сердца, снятых с поверхности тела с помощью двух электродов, один из которых присоединен к (+) полюсу электрокардиографа, другой к (-).

Для записи ЭКГ используют 12 основных, или рутинных, отведений:

• — стандартные отведения: I, II, III
• — усиленные однополюсные от конечностей; aVR, aVL, aVF
• — грудные, или прекардиальные: Vl — V6.

I. Характеристика нормальной ЭКГ.

В нормальной ЭКГ выделяют (() зубцы P, R, зубцы T, U, которые могут быть (+) или (-) и (-) зубцы Q, S;' интервалы PQ, QRS, QRST, ТР, RR;

сегменты PQ, ST (рис. 1).

Зубец Р — отражает процесс деполяризации предсердий: восходящая его часть — деполяризацию правого предсердия, нисходящая — левого. Длительность Р не > 0,10 «, амплитуда — не > 2,5 мм, форма, при скорости 50 мм/с, туповершинная (не должен быть заостренным). Зубец Р всегда (+) во II отведении, (-) в aVR.

Интервал PQ — отражает распространение возбуждения по предсердиям и a-v узлу до желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q; если Q отсутствует, до начала зубца R. Длительность PQ = 0,12−0.20″ .

Сегмент PQ — интервал от конца Р до начала Q; на ЭКГ он является пзоэлектрической линией.

Комплекс QRS — отражает процесс деполяризации желудочков. Его продолжительность== 0,06 — 0,10″ .

Зубец Q — первый отрицательный зубец комплекса QRS, находящийся перед R, соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки.

Требования к зубцу-Q: *глубина не > ¼ R.

• * продолжительность — до 0,03 «.
• * форма — заостренная, без зазубрин
• * обязательное отсутствие Q в Vl-3; в aVR Q может быть глубоким и широким (QS) При несоблюдении этих условий зубец Q называется патологическим.

Зубец R — отражает почти полное возбуждение желудочков. Он регистрируется во всех отведениях, в aVR может быть малой амплитуды и отсутствовать: В отведениях от конечностей R определяет электрическую ось сердца. В грудных отведениях R нарастает от Vl к V4, где достигает максимума, и уменьшается к V6. Амплитуда зубца R== 5−15 мм, форма-остроконечная (без зазубрин).

Зубец S — отражает возбуждение базальных отделов сердца, т. е. окончание возбуждения желудочков. Это (-) зубец после зубца R. В отведениях от конечностей зубец S может быть и несет информацию о расположении эл. оси. В грудных отведениях зубец S уменьшается от Vl к V6, в Vs, 6 может отсутствовать. При наличии зубца S в Vs, 6 он должен быть узким, остроконечным.

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной, которая располагается в V3.

QRS может быть представлен одним отрицательным комплексом QS — в отведении aVR.

Сегмент ST — соответствует полному охвату возбуждением желудочков, когда разность потенциалов равна нулю, т. е. ST расположен на изолинии. В Vl-3 допускается смещение ST вверх (элевация) не > 2 мм, в Vs, 6.

* вниз (депрессия) не > 0,5 мм.

Зубец Т — отражает процесс быстрой реполяризацин. По направлению Т совпадает с R, т. е.(+), кроме отведения aVR. В aVL может быть (-) — при вертикальном положении эл. оси, в III — при горизонтальном.

Высота зубца Т в отведениях от конечностей — 5 мм, в грудных — до 15 мм. Важна форма Т — туповершинная, асимметричная.

Интервал QRST — называется электрической систолой желудочков;

продолжительность до 0,40″ (меняется от ЧСС).

Интервал ТР — соответствует диастоле. Продолжительность его не измеряется, зависит от ЧСС.

Интервал R-R — характеризует длительность одного сердечного цикла. Зависит от ЧСС. При нормальной ЧСС (примерно 70 в мин) составляет 0,80″ .

Порядок анализа ЭКГ:

• 1. Что является водителем ритма; правильность ритма.
• 2. Определение ЧСС.
• 3. Характеристика вольтажа зубцов.
• 4. Определение электрической оси.
• 5. Характеристика зубцов и интервалов ЭКГ.
• 6. Клиническая оценка ЭКГ.
• 1. Определение водителя ритма.

В норме водителем ритма является синоатриальный узел. ЭКГ — признаки синусового ритма:

• — наличие зубца Р
• — расположение зубца Р перед комплексом QRS
• — по направлению Р (+) во II и (-) в aVR
• — одинаковая форма зубцов Р в одном отведении

При патологии водитель ритма может располагаться по ходу проводящей системы сердца, т. е. возникают несинусовые, или эктопические, ритмы:

• — в предсердиях — предсердный ритм
• — в a-v узле — узловой ритм
• — в желудочках — желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Правильность ритма — регулярность — определяется равными R-R. Допускается разница между R-R в пределах 0,10 ". При превышении ее говорят о неправильном (нерегулярном) ритме. Он может быть при синусовой аритмии, мерцательной аритмии, экстрасистолии и т. д.

2. Определение ЧСС. При правильном ритме ЧСС подсчитывают по формуле:

ЧСС=60/R — R (сек.).

При скорости записи ЭКГ 50 мм/с 1 мм пленки соответствует 0,02″, при скорости 25 мм/с — 0,04″. При неправильном ритме подсчитывают ЧСС на наибольшем и наименьшем интервале R-R и указывают диапазон ЧСС (напр. ЧСС от 70 до 100 в мин). В норме ЧСС составляет 60−90 в мин, при ЧСС 90 — тахикардии.

3. Оценка вольтажа зубцов ЭКГ.

Вольтаж зубцов оценивают по стандартным отведениям, Вольтаж считается достаточным при выполнении условий:

• 1) Rmax> 5 мм
• 2) Rl+RlI+RlII> 15 мм

При их несоблюдении говорят о снижении вольтажа (например, при диффузных изменениях миокарда, эмфиземе легких, выпотном перикардите).

4. Определение электрической оси сердца.

Электрическая ось — это среднее направление суммарного вектора ЭДС во фронтальной плоскости. Положение эл. оси характеризует <�а, который образуется осью I отведения и суммарным вектором ЭДС. Нормальное положение эл. оси наблюдается при < а от 0 ° до +90° (с учетом типа конституции):

0° - + 30° - горизонтальное положение +30° - + 70° - нормальное положение +70° - + 90° - вертикальное положение Эл. ось отклонена влево при <�а < 0°; вправо — при +90°. Если отклонение составляет > 30°, оно называется резким отклонением. Причины отклонения эл. оси:

• а) гипертрофия желудочков — в сторону гипертрофированного желудочка
• б) блокады ножек пучка Гиса — в соответствующую сторону
• в) блокады ветвей левой ножки пучка Гиса

При определении электрической оси пользуются правилами:

• 1 — в отведениях от конечностей наибольшая величина QRS (алгебраическая сумма (+) и (-) зубцов) регистрируется в том отведении, ось которого совпадает с электрической осью сердца, причем проекция. электрической оси на (+) часть оси данного отведения характеризуется преобладанием (+) R, а на (-) часть — (-) S.
• 2 — в отведении от конечностей, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца, регистрируется наименьшая алгебраическая сумма зубцов (R=S).

Методы определения эл. оси:

• — графический
• — визуальный

Графический — заключается в определении алгебраической суммы зубцов QRS, откладывании полученных векторов на сторонах отведений треугольника Эйнтховена и определении результирующего вектора (рис. 2).

Визуальный:

R II > R I > R III — нормальное положение эл. оси R l > R II > R III — горизонтальное R III — max — отклонение вправо.

R avi — max — отклонение влево.

5. Характеристика зубцов и интервалов.

Проводится чаще по II отведению; наличие патологического Q, положение ST, карактеристика Т, интервал R-R — по всем отведениям.

6. Клиническая оценка ЭКГ.

Заключается в выявлении признаков:

• — нарушения ритма и проводимости
• — гипертрофии различных отделов сердца
• — коронарной недостаточности: ишемии, повреждения, некроза

III. Нарушения ритма и проводимости А. Нарушения образования импульса I. Нарушения автоматизма синусного узла (номотопные аритмии).

1. Синусов (ш тахикардии — это аритмия с увеличением ЧСС свыше 00 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена повышением автоматизма синусного узла. Основные причины: физические нагрузки или эмоциональное напряжение у здоровых; ишемия, дистрофические изменения синусного узла, токсические воздействия на синусный узел.

ЭКГ — признаки (рис. 3):

• 1. Правильный синусовый ритм
• 2. Увеличение ЧСС > 90 в мин

Рис. 3.

2. Синусовая брадикардия — это аритмия с уменьшением ЧСС менее 60 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Основные причины:

инфекции, интоксикации, ишемия, приводящая к понижению автоматизма синусного узла, повышение тонуса блуждающего нерва у спортсменов.

ЭКГ — признаки (рис. 4):

• 1. Правильный синусовый ритм
• 2. Уменьшение ЧСС < 60 в мин

Рис. 4.

• 3. Синусовая аритмия — это аритмия, характеризующаяся неправильным синусовым ритмом:
  • а) дыхательная (увеличение ЧСС при вдохе) — при НЦД;
  • б) не дыхательная — встречается при органических поражениях миокарда. ЭКГ — признаки:
• 1 .Ритм синусовый
• 2. Колебания интервалов R-R > 10%

Рис. 5.

4. Синдром слабости синусного узла В его основе снижение функции автоматизма синусного узла под влиянием различных патологических факторов. ЭКГ — признаки:

• 1. Стойкая синусовая брадикардия, не снимаемая физической нагрузкой или медикаментами (атропин)
• 2. Периодическое появление эктопических ритмов из центров автоматизма II и III порядка
• 3. Синоатриальная блокада
• 4. Чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии — синдром брадикардии-тахикардии

Рис. 6.

II. Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

Источником этих ритмов являются различные участки проводящей системы сердца вне синусного узла.

Активные эктопические аритмии обусловлены повышением возбудимости новых эктопических центров, поэтому эктопический импульс возникает раньше синусового.

Пассивные эктопические аритмии возникают в результате первичного уменьшения активности синусного узла; они являются замещающими (медленные выскакивающие ритмы или комплексы) и защищают организм от длительной асистолии.

Медленные (замещающие) ритмы и комплексы.

а). Предсердный punui — характеризуется наличием водителя ритма в предсердиях.

ЭКТ признаки:

• — Р (+) или (-) — при локализации водителя в нижних отделах предсердий
• — PQ укорочен < 0,12″
• — QRS не изменен
• — ЧСС = 60−90 в мин.
• б). Узловой ритм. Водитель ритма в a-v узле. ЭКГ признаки:
  • — (-) Р перед QRS — водитель ритма в верхней части узла; Р накладывается на QRS — при нахождении водителя в средней части узла, (-) Р после QRS — из нижней части узла
  • — QRS не изменен
  • — ЧС, С = 40−60 в мин.
• в). Желудочковый ритм. Водитель ритма в желудочках. ЭКГ признаки:
  • — отсутствие зубца Р
  • — QRS расширены и деформированы, т.к. вначале возбуждение охватывает желудочек с эктопическим водителем ритма, а затем другой
  • — ЧСС = 40 и < в мин.

Экпюпические, или замещающие, комплексы — это отдельные несинусовые комплексы; отличие их от экстрасистол в том, что они приходят позднее ожидаемого синусового сокращения.

2. Миграция водителя ритма по предсердиям.

ЭКГ признаки (рис. 7):

• — различная форма и направление зубцов Р
• — интервалы PQ укороченные, неодинаковой продолжительности
• — колебания продолжительности интервалов R-R

Рис. 7. Ш. Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма

Эти аритмии обусловлены наличием очагов повышенной патологической импульсации в предсердиях, a-v узле или желудочках.

1. Экстрасистолия — это внеочередное возбуждение и сокращение сердца.

При наличии экстрасистолии обязательно оценивают:

интервал сцепления — расстояние от синусового комплекса, предшествующего экстрасистоле, до экстрасистолы — компенсаторную паузу — расстояние между экстрасистолой и следующим за ней синусовым комплексом (рис. 8).

J Интервал) Номпенса-, «j сцеплений ^~~ т'0?1^» «^.

Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 экстрасистолы подряд), групповыми (3 и > экстрасистолы).

По количеству эктопических очагов экстрасистолы делятся на:

— монотонные — исходящие из одного эктопического источника;

полтпопные — обусловленные функционированием нескольких эктопических очагов и характеризующиеся отличными друг от друга по форме экстрасистолами с разными интервалами сцепления.

Аллоритмия — правильное чередование экстрасистолы с нормальными синусовыми комплексами (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т. д.) — ЭКГ — признаки предсердной экстрасистолии (рис. 9):

• 1. Преждевременное появление комплекса PQRST «
• 2. Деформация или изменение направления зубца Р экстрасистолы
• 3. Форма комплекса QRST экстрасистолы похожа на синусовый комплекс, ширина QRS не > 0.10»
• 4. Наличие неполной компенсаторной паузы, которая, как правило, больше интервала R-R

Рис. 9. ЭКГ — признаки узловой экстрасистолии

• 1. Преждевременное появление комплекса QRS, по форме похожего на синусовый комплекс, с шириной не > 0,10″
• 2. Зубец Р (-) до или после QRS или отсутствует
• 3. Наличие неполной компенсаторной паузы

Рис. 10. ЭКГ — признаки желудочковой экстрасистолии

• 1. Преждевременное появление QRS, измененного по форме, расширенного >0.10″ и деформированного
• 2. Дискордантность сегмента ST и зубца Т относительно QRS
• 3. Отсутствие перед экстрасистолой зубца Р
• 4. Наличие полной компенсаторной паузы, которая равна удвоенному интервалу R-R

Рис. 11.

Пароксизмальная тахикардия — внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 110−220 в минуту с сохранением регулярного ритма, обусловленный эктопическими импульсами из предсердий, a-v узла или желудочков (рис. 12).

IV. Нарушения ритма, при которых наличие очагов патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла.

• 1. Мерцание (фибрилляция) предсердий — это частое хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон. ЭКГпризнаки (рис. 13):
• 1. Отсутствие зубца Р, вместо него — беспорядочные волны f различной формы, амплитуды, лучше выявляемые во II, III, VI
• 2. Различные интервалы R-R — признак нерегулярного желудочкового ритма
• 3. Неизмененная форма комплексов альтерация
• 4. Частота сокращения предсердий > 360 в минуту, частота сокращения желудочков: 90 — при тахисистолической

Рис. 13.

• 2. Трепетание предсердий — частое (220−360 в минуту) ритмичное сокращение предсердий. ЭКГ — признаки (рис. 14):
• 1. Отсутствие Р, вместо него — волны F, часто пилообразной формы, одинаковые между собой
• 2. Расстояния между вершинами предсердных волн одинаковы — «правильный предсердный ритм
• 3. Желудочковый ритм чаще регулярный
• 4. Комплексы QRS не изменены, каждому из них предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1; 3:1 и т. д.)

Рис. 14.

Б. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости Замедление проведения импульса называется блокадой.

• 1. Синоатриальная блокада — нарушение проведения импульса от синусного узла к предсердиям:
• 1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов — PQRST
• 2) удлинение паузы между двумя циклами в момент выпадения сердечных циклов в 2 раза (рис. 15)

v~^————Т" ——————————v—^~.

Рис. 15.

• 2. Внутрипредсердная блокада — характеризуется замедлением проведения импульсов по предсердиям:
• 1) ширина зубца Р > 0,10″
• 2) расщепление зубца Р
• 3. Атриоентрикулярные блокады — нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам через a-v узел:

I степени — постоянное удлинение PQ > 0,20″ без выпадений QRS, т. е. после каждого Р следует QRS (рис. 16).

II степени — периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, что выражается на ЭКГ периодическим выпадением QRS с сохранением Р.

* тип Мобитц I — постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS (наличие периодов Самойлова-Венкебаха) (рис. 17).

* тип Мобитц II — PQ остается постоянным (нормальным или удлиненным), выпадение QRS регулярное или беспорядочное (рис. 18).

III степени — полная блокада с прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки при этом работают независимо друг от друга: предсердия — от синусного узла с частотой 60−90 в минуту, желудочки — от водителя ритма II или III порядка (a-v узел, желудочки) с частотой 30−60 в минуту, Р-Р и R-R постоянные, по Р-Р < R-R (рис. 19).

Полная блокада сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями за счет снижения минутного объема * крови, гипоксией внутренних органов. Длительные периоды' асистолии желудочков (>10−20″) с гипоксией головного мозга клинически проявляются приступами Морганьи-Эдемса-Стокса: потеря сознания, судорожный синдром.

• 4. Блокады ножек пучка Гиса
• 1. Уширение комплекса QRS:
  • * 0,10−0,12″ - неполная блокада
  • * >0,12″ - полная.
• 2. Наличие блокированного R (широкого, деформированного, расщепленного) в соответствующих отведениях: Vl, 2 — для правой ножки, V5,6 — для левой
• 3. Дискордантность ST и' Т относительно блокадного R в соответствующих отведениях — при полной блокаде, при неполной этот признак не постоянный
• 4. Умеренное отклонение эл. оси в соответствующую сторону

На рис. 19 представлена полная блокада правой ножки пучка Гиса, на рис. 20 — блокада левой ножки пучка Гиса.

S. Внутрижелудочковая блокада — блокирование импульса на уровне дистальных отделов проводящей системы:

• * комплекс QRS не уширен
• * наличие зазубренности зубца R

В противоположность блокадам проведение импульсов может быть ускоренным — развиваются синдромы k преждевременного возбуждения желудочков: WPW, CLC, при которых импульс от предсердий к желудочкам идет минуя a-v узел, по дополнительным аномальным путям: пучкам Кента, Джеймса. Основной ЭКГ — признак при этом — укорочение PQ < 0,12 «и А-волна.

IV. Гипертрофии предсердий и желудочков ЭКГ-признаки гипертрофии любого отдела сердца обусловлены:

1 — увеличением эл. активности гипертрофированного отдела, что проявляется нарастанием амплитуды зубца, который несет информацию о данном отделе.

• 2 — замедлением проведения по нему эл. импульса, о чем свидетельствует расширение зубца Р или комплекса QRS, а также увеличение времени внутреннего отклонения (отрезок от начала QRS до вершины зубца R)
• 3 — дистрофическими, ишемическими, метаболическими изменениями, проявляющимися нарушениями процесса реполяризации желудочков и инверсией зубца Т
• 1. Гипертрофия правого предсердия.
• 1. Высокие остроконечные зубцы Р с амплитудой >2,5 мм в отведениях II, III, aVF («P-pulmonale»); в отведении Vl — преобладание первой положительной фазы двухфазного зубца Р
• 2. Продолжительность зубца Р не превышает норму — 0,10″, т.к. деполяризация обоих предсердий заканчивается одновременно (в норме деполяризация правого — раньше) и общая продолжительность Р не изменяется (рис. 21)

Рис. 21.

• 2. Гипертрофия левого предсердия.
• 1. Уширение зубца Р >0,10″ в I, II, aVL; в отведении Vl — увеличение глубины и продолжительности второй отрицательной фазы двухфазного зубца Р
• 2. Раздвоение вершины зубца Р — наличие двухгорбого Р — «P-mitrale» в тех же отведениях в результате более позднего окончания возбуждения левого предсердия (рис. 22)

Рис. 22.

• 3. Гипертрофия правого желудочка.
• 1. Увеличение амплитуды зубца 1^ в правых грудных отведениях Vl, 2 и глубины зубца S в левых грудных отведениях Vs, 6 Rvi > 7 мм rvii Sve > 10,5 мм
• 2. Расположение электрической оси вертикально или смещение ее вправо.
• 3. Смещение переходной зоны влево, к V5,6
• 4. Увеличение времени внутреннего отклонения в Vl > 0,03″
• 5. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в Vl, 2, 111. aVFпри выраженной гипертрофии правого желудочка с его систолической перегрузкой (рис. 23)

Рис. 23.

• 4. Гипертрофия левого желудочка
• 1. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях — Vs, 6.

RV5,6 >RV4.

Увеличение глубины зубца S в правых грудных отведениях — Vl, 2 RV5.6 > 25 мм RV5,6 + Svi, 2 > 35 мм.

• 2. Смещение электрической оси сердца влево
• 3. Смещение переходной зоны вправо, к Vl, 2
• 4. Увеличение времени внутреннего отклонения в V5,6 > 0,05″
• 5. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в Vs"6, I, aVL-при выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой (рис. 24)

Рис. 24.

Характеристика ЭКГ-признаков коронарной недостаточности:

ишемии, повреждения, некроза представлена в методических рекомендациях «Семиотика я синдромология заболеваний сердца» .

тело электрод сердце аритмия.