Метаболический контроль при сахарном диабете II типа

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространенных заболеваний всех стран и возрастов. К сожалению, количество новых случаев СД из года в год неуклонно возрастает. И если в настоящее время общая численность больных СД составляет 177 млн. человек, то, по данным прогностических эпидемиологических исследований, к 2010 г. она уже достигнет 221 млн. человек, а к 2025 г. — более 300 млн. Причем основную часть, как и раньше, составят больные СД II типа (90%). О патогенетических особенностях и современных подходах к лечению этого заболевания рассказывает доц. кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ канд. мед. наук Лариса Васильевна КОНДРАТЬЕВА.

Одним из основных предрасполагающих факторов развития СД II типа считают ожирение, которое формируется в условиях избыточного питания, особенно богатого жирами, сочетающегося с недостаточной степенью физической активности. Для развития СД II типа важна не только степень ожирения, но и его тип распределения в организме. Именно висцеральный тип ожирения у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, способствует развитию и прогрессированию инсулинрезистентности (ИР), которая может развиваться задолго до появления симптомов СД и длительно компенсироваться повышенной секрецией инсулина (гиперинсулинемией). Недостаточное действие инсулина на уровне печени, мышц и жировой ткани приводит к снижению поступления глюкозы в инсулинозависимые ткани, а повышение продукции глюкозы печенью способствует развитию гипергликемии. Вначале бета-клетки компенсируют повышение уровня глюкозы, избыточной продукцией инсулина, сохраняя тем самым нормальный гомеостаз глюкозы.

Однако впоследствии при нарастании ИР бета-клетки перестают справляться с все увеличивающейся нагрузкой глюкозой, что приводит к формированию нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), а в дальнейшем, при прогрессировании нарушения секреции инсулина и сохраняющейся ИР, к переходу НТГ в СД II типа. Такая трансформация происходит примерно в 1,7−7% случаев, а риск развития СД II типа у лиц с НТГ, имеющих повышение сахара в крови натощак больше 5,6 ммоль/л, возрастает почти в 10 раз.

Вместе с тем нужно отметить, что исследования последних лет, посвященные профилактике сахарного диабета (Diabetes Prevention Program — DPP), четко показали снижение частоты перехода в сахарный диабет II типа даже при умеренном уменьшении массы тела. Потеря веса всего на 5−10 кг способствует повышению чувствительности тканей к действию собственного инсулина, что в свою очередь помогает восстановлению баланса глюкозы у людей с НТГ, а у больных СД II типа улучшает показатели углеводного и других обменных процессов, предотвращая тем самым риск развития многих осложнений, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

Как известно, вылечить СД в настоящее время не представляется возможным, однако умелое управление этим заболеванием вполне может обеспечить полноценное качество жизни и сохранить трудоспособность на долгие годы.

Основные цели лечения СД II типа сводятся к достижению хорошего гликемического и липидемического контроля в зависимости от возраста, а также к предупреждению развития и прогрессирования его осложнений. Результаты долгосрочного исследования UKPDS, проведенного в Великобритании, показали, что при достижении должного контроля глюкозы на 12% снижается риск любых осложнений СД, на 16 — риск развития острого инфаркта миокарда, на 21 — ретинопатии, на 24 — катаракты, на 25 — микроваскулярных осложнений и на 34% - микроальбуминурии.

Достижение должного метаболического контроля возможно двумя путями. Один из них — нефармакологический — включает правильный режим питания, физическую активность, психологическую реабилитацию; другой предполагает использование различных лекарственных препаратов.

Питание каждому пациенту рассчитывается индивидуально, в соответствии с энергетическими затратами, с учетом физиологической потребности в белках, жирах, углеводах и микроэлементах, а также возраста, пола, индекса массы тела, профессии. Основные цели питания у больных СД II типа: достижение и стабилизация углеводного, липидного, белкового и водно-электролитного обменов; достижение и поддержание здорового веса, т. е. массы тела, предупреждающей развитие сопряженных с ожирением заболеваний, включая сердечно-сосудистые; предупреждение развития диабетических осложнений. Пациентам СД II типа, страдающим избыточной массой тела или ожирением, рекомендуется низкокалорийная диета и изменение образа пищевого поведения: следует избегать потребления продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, мед, шоколад и др.), поскольку именно они способствуют повышению секреции инсулина поджелудочной железой. Также необходимо ограничить продукты с высоким содержанием жиров (особенно животного происхождения), прием крепких и сладких алкогольных напитков, т.к. они содержат много калорий и повышают аппетит. Разумное расширение физической активности также помогает снижению веса, при этом совсем не обязательно бегать «трусцой», а вполне достаточно ежедневно совершать 20−30 минутные пешие прогулки.

В тех случаях, когда диета и физическая активность не приводят к достижению цели, на помощь приходят сахароснижающие препараты. Выбор сахароснижающего препарата определяется тяжестью заболевания, наличием сопутствующих сахарному диабету заболеваний, возрастом, весом и мотивацией больного, наличием побочных эффектов препаратов.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза) представляют псевдотетрасахарид микробного происхождения, который сходен по химической структуре с пищевыми углеводами. Под действием препарата значительно замедляется всасывание углеводов, хотя количество поглощаемых углеводов при этом не уменьшается. Препараты предотвращают резкое повышение уровня глюкозы в крови после еды. Среди побочных эффектов можно отметить метеоризм, боли в животе, понос. Частота побочных эффектов снижается при уменьшении употребления легкоусвояемых углеводов и постепенном увеличении дозы до необходимой.

Препараты сульфанилмочевины (СМ) в лечении СД II типа применяются более 40 лет. Основным органом-мишенью производных этих препаратов являются бета-клетки островков поджелудочной железы. Наиболее сильным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид. Однако необходимость в его назначении появляется при неэффективности других препаратов СМ. Лечение препаратами этой группы предпочтительно начинать с таких более мягких препаратов, как гликлазид, глимепирид и др. Особенность препарата гликлазид — его благоприятное влияние на реологические свойства крови. Дозу препаратов СМ увеличивают постепенно под контролем гликемии. Назначение неадекватно больших доз СМ вызывает чрезмерную стимуляцию бета-клеток, которые и так находятся в состоянии постоянной гиперфункции. Подобная ситуация может привести к истощению инсулярного аппарата и развитию инсулиновой зависимости. Через 5−6 лет 60% больных, находящихся на препаратах СМ, переходят на разные режимы инсулинотерапии. Больным с диабетической нефропатией можно назначать препараты СМ, которые выводятся не через почки, а через кишечник. К подобным ЛС относится гликвидон (95% препарата экскретируется через кишечник, 5% - через почки).

К наиболее тяжелым осложнениям терапии препаратами СМ относится гипогликемия. Чтобы избежать этого, целесообразно начинать терапию с небольших доз, повышая их постепенно. Среди других побочных эффектов можно отметить кожную аллергическую реакцию, желудочно-кишечные расстройства, нарушение состава крови, гипонатриемию, гепатотоксичность. У части больных развивается резистентность к препаратам СМ. К первичной резистентности относят те случаи, когда содержание глюкозы в течение 30 дней от начала лечения остается повышенным (наблюдается у 1/3 больных СД II типа). диабет метаболический инсулинозависимый Вторичная резистентность развивается у пациентов спустя некоторое время после успешного достижения контроля глюкозы и чаще бывает связана либо с неправильным режимом питания, снижением физической активности, обострением сопутствующих заболеваний, неадекватностью дозы препаратов СМ, либо с дальнейшим снижением массы бета-клеток и увеличением ИР.

Тиозолидиндионы (глитазоны) принадлежат к новому классу сахароснижающих препаратов, действующих на уровне рецепторов. К этой группе относятся препараты пиоглитазон и розиглитазон, зарегистрированные в нашей стране.

Действие препаратов направлено на уменьшение ИР путем снижения уровня СЖК и триглицеридов в крови, увеличения количества транспортеров глюкозы, подавления продукции глюкозы печенью. Эти препараты назначаются больным с вновь выявленным СД или подключаются к препаратам других групп.

Прандиальные регуляторы (репаглинид и натеглинид) оказывают свой сахароснижающий эффект благодаря острой стимуляции секреции инсулина, опосредованной приемом пищи.

Инсулин может назначаться больным СД II типа на короткий период времени (временная инсулинотерапия), сопряженный с тяжелыми инфекционными заболеваниями, хирургическим вмешательством, беременностью и др. Длительная инсулинотерапия назначается больным с первичной и вторичной резистентностью к препаратам СМ, тяжелыми осложнениями СД (тяжелая нейропатия, нефропатия и др.). Постоянная инсулинотерапия рекомендуется пациентам, имеющим постоянно высокий уровень гликемии (выше 13,3 ммоль/л) и подтвержденный результатами исследования низкий уровень С-пептида.

Бигуаниды. Первые препараты бигуанидов синтезированы как производные гуанидинов в начале 20-х гг., однако из-за своей токсичности и малоэффективности они не нашли применения. В 60-е гг. наиболее широкое применение получили фенилэтилбигуанид и бутилбигуанид, но из-за высокой частоты случаев развития лактатацидоза начиная с 70-х гг. они были запрещены к использованию в медпрактике. В настоящее время в нашей стране и за рубежом широкое распространение получил препарат диметилбигуанид метформин, который общепризнан как препарат первого выбора для людей с НТГ, СД II типа и ожирением. Эта точка зрения подтверждается результатами UKPDS и данными по профилактике сахарного диабета (DPP). Снижение сахара в крови происходит за счет уменьшения всасывания глюкозы из кишечника в кровь, поэтому эффект действия метформина рассматривается не как гипогликемический, а как антигипергликемический. Опасность развития гипогликемии отсутствует. Один из основных механизмов направлен на снижение ИР за счет усиления чувствительности печеночной и других тканей к действию инсулина, что способствует повышению скорости захвата глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Под влиянием метформина тормозится процесс избыточного образования глюкозы печенью и, таким образом, снижается показатель сахара крови натощак. Препарат оказывает гиполипидемическое действие, активно снижая количество липопротеидов низкой плотности и повышая — высокой плотности. Метформин, обладая мягким анорексигенным эффектом, помогает справиться с соблюдением режима питания, и, следовательно, способствует снижению массы тела. В последние годы доказано положительное влияние препарата на реологические свойства крови. Наибольшая эффективность действия метформина наблюдается при применении суточной дозы 2500−3000 мг (по данным UKPDS), при этом гликемия снижается на 4,4 ммоль/л, а НbА1c — на 2%.

В этих же дозах препарат ослабляет «всплески» уровня сахара в крови после еды, что представляется значимым фактом, поскольку постпрандиальная гипергликемия считается независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты если и развиваются (метеоризм, неприятные ощущения в эпигастральной области, снижение аппетита), то в самом начале лечения, и довольно быстро исчезают у большинства больных. Метформин можно комбинировать с сахароснижающими ЛС из других групп (препараты сульфанилмочевины, инсулин). Для пациентов, находящихся на интенсивной терапии метформином, производство таблеток в дозе 1000 мг значительно упрощает прием препарата в плане их количества, что представляется практичным, простым и безопасным.