Исследование цереброспинальной жидкости

Цереброспинальную жидкость в неврологической клинике исследуют с диагностической целью. Жидкость извлекают с помощью люмбальной, субокципитальной и вентрикулярной пункций. Пункции производят в операционной или процедурном кабинете.

Люмбальную пункцию осуществляют при положении больного лежа или сидя. Детям, которых необходимо фиксировать во время прокола, люмбальную пункцию производят в положении лежа. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном (быстрое излияние жидкости через полую иглу может привести к резкому падению давления цереброспинальной жидкости). Выбор длины иглы зависит от возраста ребенка, толщины подкожного жирового слоя. Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II — III или III — IV поясничных позвонков. Ориентиром для введения служит точка пересечения, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник. При определении места пункции следует помнить, что у детей раннего возраста спинной мозг оканчивается на уровне III поясничного позвонка (рис. 60).

Рис. 60. Схема люмбальной, субокципитальной пункции и пункции через большой родничок.

А — положение спинного мозга в позвоночном канале; Б — последовательность прохождения иглы при поясничном проколе; В — поясничный прокол и измерение давления церебральной жидкости; Г — субокципитальная пункция и пункция через большой родничок.

Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. В случае наклона иглы вбок она попадает в отросток позвонка. У новорожденных и детей младшего возраста угол введения иглы должен быть прямым. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом.

Введение

производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарзхноидальное пространство.

В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. При быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно. Во время прокола игла может ранить вену оболочек, тогда вытекающая жидкость содержит более или менее значительную примесь крови. Если через несколько капель жидкость не становится более прозрачной, то пункцию необходимо прекратить.

Пункция противопоказана, при геморрагических диатезах и других заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью. С большой осторожностью прокол должен производиться при повышенном внутричерепном давлении, а также при подозрении на опухоль задней черепной ямки. Бесконтрольное выведение жидкости может в этих случаях привести к резкому перепаду давления выше и ниже опухоли, а затем к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению там продолговатого мозга. Вклинение сопровождается двусторонним сдавливанием задних ядер блуждающего нерва и быстрым наступлением смерти при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности. При первых признаках вклинения необходимо срочное хирургическое вмешательство с целью декомпрессии.

Противопоказанием к проведению пункции является также наличие общих инфекций (грипп, ангина, сепсис и др.) и местных гнойных, воспалительных процессов (флегмона, фурункулы, абсцессы и др.). После проведения люмбальной пункции больных на каталке перевозят в палату и укладывают в горизонтальном положении (без подушки). В течение суток рекомендуется соблюдение постельного режима. У некоторых больных (чаще у не соблюдавших постельный режим) после люмбальной пункции наблюдаются тошнота, головная боль, головокружение, усиливающиеся при перемене положения головы, что связано с кратковременными преходящими нарушениями ликвороциркуляции, наступающими вследствие потери выведенной цереброспинальной жидкости. При этих явлениях рекомендуют постельный режим на 3 — 5 дней, обильное питье.