Механизм токсического действия, патогенез и клиника при поражении синильной кислотой

Синильная кислота (HCN) относится к ОВ общеядовитого действия, представляет собой бесцветную летучую жидкость с запахом горького миндаля. Ткип. 26 ⁰С, поэтому она быстро испаряется и относится к типичным нестойким ОВ, Тзам. — 14 ⁰С, пары ее легче воздуха. Хорошо растворяется в воде и органических растворителях, фосгене, иприте. Со щелочами образует соли (цианиды), легко присоединяется к альдегидам, с образованием малотоксичных циангидринов. Вступает в реакцию с активными соединениями серы с образованием малотоксичных роданидов. Легко реагирует с галогенами с образованием галоидцианов.

При отравлении цианидами венозная кровь приобретает резко алую окраску и содержит много кислорода, как и артериальная. Это происходит вследствие присоединения циангруппы к тканевым окислительным ферментам, в частности к цитохромоксидазе. Происходит инактивация цитохромоксидазы, поэтому она теряет способность переносить кислород из крови в ткани и развивается тканевая гипоксия. Тканевое дыхание угнетается почти на 90−95%, хотя содержание кислорода в крови повышено.

Тканевое дыхание, т. е. ферментативное окисление углеводов и др. веществ, происходит путем отщепления водорода от окисляющихся субстратов с помощью ферментов дегидрогиназ, активными группами в которых являются НАД (никотинамидадениндинуклеатид) и НАДФ (никотинамидадениндинуклеатидфосфат). Отщепившийся водород и электроны проходят через флавиновые ферменты (флавопротеиды), в которых активными группами являются ФМН (флавинмононуклеотид) и ФАД (флавинадениндинуклеотид). Затем электроны передаются на цитохромную систему (цитохромы А, Б, С и цитохромоксидазу). Цитохромоксидаза воспринимает из крови кислород, активирует его, передавая на него электрон, и активированный кислород легко соединяется с водородом, переданным флавиновыми ферментами, с образованием воды и выделением энергии, которая аккумулируется АТФ и другими макроэргическими соединениями.

Цитохромоксидаза представляет собой сложный белковый фермент, по своему строению близкий к гемоглобину, состоит из белковой части и геминовой группы, в состав которой входит железо. В начальной восстановленной форме железо двухвалентное. Цитохромоксидаза способна воспринимать и активировать кислород из крови: переносит один электрон железа на кислород, при этом железо становится трехвалентным, а кислород активируется и легко соединяется с водородом.

Циангруппа легко соединяется с трехвалентным железом окисленной формы цитохромоксидазы вместо электрона, перенесенного на кислород, что и приводит к угнетению тканевого дыхания.

Синильная кислота в организме может обезвреживаться путем окисления и реакции с глюкозой и серусодержащими соединениями. Поэтому в малых дозах на не вызывает отравления, а при поражениях легкой степени симптомы отравления довольно быстро исчезают.

При поражении цианистыми соединениями на первый план выступают клинические симптомы поражения НС. В токсических дозах цианиды вызывают возбуждение ЦНС, судороги, затем угнетение и смерть от паралича центров продолговатого мозга. Это объясняется тем, что НС наиболее чувствительна к кислородному голоданию. Кроме того, отмечено повышенное накопление синильной кислоты в ткани мозга, богатой липоидами.

В зависимости от концентрации паров синильной кислоты, экспозиции и особенностей организма различают поражения легкой, средней и тяжелой степени, а также молниеносную форму.

Поражение легкой степени характеризуется в основном субъективными ощущениями: запах горького миндаля, металлический привкус во рту, чувство горечи соединение в носу и за грудиной, стеснение в груди, слабость. После надевания противогаза или выхода из отравленной атмосферы синильная кислота быстро обезвреживается, и через несколько минут все эти симптомы исчезают.

Поражение средней степени характеризуется выраженными явлениями тканевого кислородного голодания. Наряду с вышеописанными симптомами, появляются головная боль, шум в ушах, биение височных артерий, тошнота, иногда рвота, беспокойство, онемение слизистых полости рта. Появляются одышка, боли в области сердца, затруднение речи, небольшое слюнотечение, брадикардия, мышечная слабость. Слизистые и лицо принимают розовую окраску. Часто наблюдаются возбуждение и страх смерти вследствие резкой одышки. С прекращением поступления яда в организм симптомы отравления относительно быстро (ч/з 30−60 мин) ослабевают, но в течение 1−3 суток остаются ощущение общей разбитости, слабости, головные боли, легкое расстройство походки, боли в области сердца.

При поражении тяжелой степени происходит, прежде всего, быстрое развитие всех вышеизложенных симптомов, а в последующем — наступление судорог и часто смертельного исхода.

Клинику тяжелого поражения принято делить на 4 стадии I. Начальная стадия появляется сразу, без скрытого периода. Пораженный ощущает запах горького миндаля, металлический вкус во рту, стеснение в груди, шум в ушах, биение височных артерий, головокружение, слабость, тошноту, беспокойство, сердцебиение.

II. Стадия одышки характеризуется резким кислородным голоданием. Появляется мучительная одышка, но кожные покровы приобретают розовую окраску. Дыхание становится частым и глубоким. Часто наблюдаются боли в области сердца стенокардического характера. Пульс замедленный, напряженный. Пораженные беспокойны, возбуждены, мучимы страхом смерти. Отмечаются резкая слабость, шаткая походка, иногда ригидность мышц и подергивания мышц лица. Зрачки могут быть расширены, сознание затемнено.

III. Затем состояние пораженного резко ухудшается, он теряет сознание, падает, и начинается судорожная стадия с сильными тонико-клоническими судорогами всего тела. Во время судорог кожные покровы и слизистые резко розовой окраски, зрачки расширены, глазные яблоки выпячиваются из глазницы, корнеальный рефлекс отсутствует. Изо рта выделяется небольшое количество слюны. Пульс замедленный (вагусный), кровяное давление в пределах нормы или повышено. Дыхание редкое, аритмичное. Нередко отмечаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Длительность судорожной стадии может варьировать от нескольких минут до нескольких часов.

IV. Если в судорожной стадии не будет оказана медицинская помощь, быстро может наступить паралитическая стадия. При этом судороги прекращаются, все мышцы расслабляются, наступают адинамия и арефлексия. Дыхание становится редким, поверхностным, прерывистым. Пульс учащается, кровяное давление резко падает. Затем наступает паралич дыхательного центра и остановка дыхания. Сердце в течение 3−5 минут продолжает сокращаться и пораженного можно еще спасти.

Молниеносная форма поражения является самой неблагоприятной в отношении прогноза и оказания медицинской помощи. При этом пораженный почти сразу теряет сознание, падает, судорожная стадия длится всего минуты, пораженный как бы застывает от остановки дыхания с расширенными, выпученными глазами, но сердечная деятельность еще продолжается несколько минут.

При тяжелых поражениях со стороны крови отмечается небольшое увеличение Hb и эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения и анэозинофилия, гипергликемия, повышенное содержание кислорода в венозной крови. Наблюдаются резкие нарушения ЭКГ по типу коронарной и мышечной недостаточности (нарушения зубца Т и сегмента SТ).

У пораженных, перенесших тяжелое отравление синильной кислотой, в течение 1−2 недель отмечаются чувство тяжести в груди, затруднение речи, головные боли, дискоординация движений, тошнота, лабильность пульса, нарушения ЭКГ, повышенная утомляемость, слабость. Могут быть тяжелые осложнения: аспирационная пневмония, парезы, параличи различных мышечных групп и нарушения психики.