Психо-социальный анализ проблематики суицида

Введение

в проблематику.

Суицид — общие теории и предотвращение

Суицид, умышленное самоповреждение со смертельным исходом. Исключительно человеческий акт, суицид встречается во всех культурах. Люди, совершающие суицид, обычно страдают от сильной душевной боли и находятся в состоянии стресса, а также чувствуют невозможность справиться со своими проблемами. Они часто страдают психическими болезнями, особенно большой депрессией, и смотрят в будущее без надежды.

Распространение и тенденция

Суицид рассматривается как ведущая причина смертей во всем мире, поэтому он является значительной общественной проблемой. Кроме того, некоторые исследователи полагают, что официальная статистика недооценивает действительное число суицидов.

Рейтинг суицидов в США

Суицид входит в число первых десяти причин смерти в США. Среди людей старше 75 лет имеют самый высокий уровень суицида, по-видимому, объясняемый отрицательными эффектами психических болезней, потерей социальной роли и скрытой депрессией.

В США суицид занимает место в первой десятке причин смерти, являясь причиной приблизительно 1.5 процентов всех смертей. Ежегодное число суицидов, произошедших позже 1980 года, в среднем составляет 30.000 в год, соответственно превышая ежегодное число смертей от убийств. Рейтинг суицида (число суицидов на 100.000 населения) в США остается относительно стабильным с 1950 годов, колеблясь между 10 и 13 случаями на 100.000 каждый год.

Рейтинг суицида различен для разных возрастных групп. Из всех возрастных групп, пожилое население имеет самый большой риск суицида, особенно мужчины с белым цветом кожи старше 75 лет. Увеличение рейтинга суицида среди пожилых людей, по-видимому, объясняется, главным образом, ослабляющими эффектами соматических заболеваний, потерей социальной роли и родственников, периодической депрессией. Рейтинг суицида для лиц от 15-ти до 24-х лет увеличился в 1993 году по сравнению с 1950 в три раза. Причины этого увеличения недостаточно ясны, но исследователи объясняют этот факт распространением психических болезней и злоупотребления психоактивными веществами среди юного населения, а также наличием огнестрельного оружия дома.

Рейтинг суицида также варьирует между мужчинами и женщинами и между представителями разных этнических групп. Мужчины заканчивают около 80% всех суицидов. Однако, женщины делают попытки суицида в три раза чаще мужчин. Среди мужчин, коренные американцы имеют самый высокий риск суицида, после чего идут люди с белым цветом кожи. Белые мужчины и женщины совершают около 90% всех суицидов.

В других странах

Рейтинг суицидов в Канаде исторически подобен, или несколько выше, чем в США. Около 3800 суицидов происходит в Канаде каждый год. Страны с высоким числом суицидов представлены Латвией (42.5 суицида на 100.000 населения), Литва (42.1), Эстония (38.2), Россия (37.8) и Венгрия (35.9). Страны с низким рейтингом суицидов представлены Гватемалой (0.5), Филиппинами (0,5), Албанией (1.4), Доминиканской Республикой (2.1) и Арменией (2.3). Однако, точное сравнение рейтинга суицидов среди стран провести затруднительно, так как недостоверна официальная статистика и различны методы сертификации причины смерти.

Способы суицида

Способы суицида варьируют в разных культурах. Повешение — ведущий способ суицида во всем мире. В США около 60% всех суицидов происходят с использованием огнестрельного оружия. В Канаде, где оружие менее доступно, с его использованием происходит 30% суицидов. Отравление, например, с использованием передозировки лекарственных средств, отмечается в США в 18% всех суицидов. Исследователи предполагают, что небольшой процент из числа фатальных ДТП с единственной жертвой — фактически суициды. Только от 15% до 25% людей, налагающих на себя руки, оставляют прощальные записки.

Причины суицида

Причины суицидального поведения очень сложны и многочисленны. Причины можно искать в биологических, генетических, психологических и социальных сферах человека. Несмотря на то, что люди обычно совершают суицид в экстремальных ситуациях, таких, как развод, потеря работы или учебы, большинство экспертов предполагает, что это скорее повод для совершения суицида, чем его причина.

Большинство людей, убивающих себя, страдают от депрессии, которая часто не диагностируется и не лечится. Так как депрессия часто лежит в основе суицида, изучение причин депрессии может помочь ученым понять причины суицида. Другие психические болезни, такие как биполярное расстройство, шизофрения и тревожные расстройства могут также способствовать суицидальное поведение.

Биологические причины

Исследователи, указывая, что уровень суицидального поведения выше в определенных семьях, предполагают, что генетические и социальные факторы играют определенную роль в повышенном риске суицида. Среди одной общины баптистов в Пенсильвании, почти три четвертых всех суицидов, которые произошли за 100 лет, случились только в четырех семьях. Если один из близнецов совершил попытку суицида, то у второго риск самоубийства резко повышается. Этот факт также указывает на генетическое влияние при повышенном риске суицида.

Некоторые могут наследовать генетическую предрасположенность к психическим болезням, таким как шизофрения и алкоголизм, которые, в свою очередь, увеличивают риск суицида. Исследования выявили пониженный уровень серотонина, в головном мозге людей, у которых отмечаются приступы неконтролируемой агрессии.

Психологические теории

В начале 20-го века австрийский психиатр Зигмунд Фрейд создал первую психологическую теорию суицида. В ней он подчеркнул роль агрессии, направленной на самого себя. Американский психиатр Karl Menninger детально разработал идеи Фрейда. Он предположил, что все суициды имеют в своей основе три взаимосвязанных бессознательных причины: месть/ненависть (желание убить), депрессия/безнадежность (желание умереть) и чувство вины (желание быть убитым).

Американский психолог, ныне рассматриваемый как пионер современной теории суицида, Edwin Schneidman, описал несколько наиболее серьезных характеристик суицида. Сюда включается чувство невыносимой душевной боли, чувство изолированности от общества, ощущение безнадежности и беспомощности, а также мнение, что только смерть является единственным способом решить все проблемы. Психотерапевты когнитивной школы, которые изучают процесс обработки человеком информации, подчеркивают роль негибкого мышления, («жизнь ужасна, альтернатива ей только смерть»), которое ведет к невозможности выработки решений своих проблем. Согласно психологам, много суицидов символизируют крик о помощи, а также являются усилиями с целью привлечь внимание к своим проблемам.

Социологические теории

Большинство ученых, работающих в области социологии, верят, что социальная структура и жизненные ценности могут оказывать существенное влияние на рейтинг суицида. Французский социолог Дюркгейм доказал, что рейтинг самоубийств напрямую связан с социальной интеграцией человека, — то есть степенью, согласно которой индивид чувствует себя частью большой группы. Durkheim считал, что самоубийство более вероятно, когда человек испытывает недостаток социальных отношений, особенно, когда такая проблема встает перед ним внезапно, например, при потере работы. Значение фактора одиночества при анализе причин суицида видно и из того, что рейтинг суицида среди взрослых ниже у женатых, чем у разведенных, вдовых или одиноких людей.

Ученые обнаружили, что лица, склонные к суициду, по-видимому, не испытывают больших стрессов в своей жизни, чем другие; они, скорее, имеют некоторую патологию личности, которая не позволяет им полноценно справляться с жизненными проблемами. Кроме этого, лица, склонные к суициду, изначально имеют проблемы в жизни, такие как потеря семьи, или плохие отношения между родственниками, отдельное проживание родителей и несовершеннолетних детей, плохое обращение с детьми или плохое воспитание. Обследуемые, которые пытались совершить суицид, имеют более высокий уровень психических расстройств в популяции, а также часто злоупотребляют психоактивными веществами. Однако, суицид происходит во всех семьях, включая и те, которые внешне выглядят благополучными.

Изменение в социальной и экономической ситуации обычно отражается и в рейтинге суицида. В США, например, рейтинг суицида, был низким во время I-ой и II-ой мировой войны, когда безработица была мала. Рейтинг суицида был высоким в течении Великой Депрессии 1930;х годов, когда безработица была распространена. Иногда люди совершают суицид в знак протеста против произвола правительства. Массовые суициды, при которых большое количество людей убивают себя одновременно, чрезвычайно редки. Наиболее известный массовый суицид произошел в 73 году нашей эры в Масаде (в настоящее время юг Израиля), когда 960 евреев убили себя в знак протеста порабощения их Римом; в 1978 году в Джейстауне, Гвинея, больше 900 членов культы совершили суицид по требованию их лидера, Джима Джонса.

Предотвращение

Так как депрессия предшествует большинству суицидов, раннее распознавание симптомов депрессии с ее лечением посредством медикаментов и психотерапии — важный фактор предупреждения суицида. Обычно, исследования в области суицидологии, ставят своей целью идентифицировать людей с высоким риском суицида, после чего помочь этим лицам, предупреждая попытку суицида.

Факторы риска

Определенные аспекты человеческой жизни увеличивают вероятность попыток суицида. Изучение показало, что наиболее важный фактор суицида — ощущение человеком безнадежности. Лица с ощущением безнадежности могут рассматривать суицид как единственный способ решение своих проблем. Люди с душевными болезнями, расстройствами личности, а также лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеют высокий риск суицида. В действительности, люди, страдающие не диагностированными психическими болезнями, совершают около 90% всех суицидов. Соматические болезни также увеличивают риск суицида, особенно когда они сопутствуют депрессии. Около 1/3 взрослых, совершивших суицид, страдали от соматических болезней во время своей смерти.

Другой фактор риска суицида заключается в наличии предыдущих суицидальных попыток, а также в наличии случаев суицида среди родственников. Важную роль играет социальная изоляция индивида. Люди, живущие одиноко или имеющие мало близких друзей, не получают эмоциональной поддержки, которая предупредила бы появление чувства безнадежности и иррациональных мыслей во время трудного периода их жизни.

Признаки суицидальных намерений

Около 80% людей, совершающих суицид, предварительно дают знать о своих намерениях другим людям, хотя способы сообщения об этом могут быть завуалированы. Это обычно происходит в форме разговора о суициде или сообщений о желании умереть, о своей никчемности, беспомощности и о своем безнадежном положении или упоминаний о суициде в картинах и литературных произведениях. Другая опасность суицида заключена в неожиданном, драматическом и необъяснимом изменении поведения, так называемом, «терминальном поведении». При этом индивид приводит свои дела в порядок, раздает свое имущество, при этом часто заявляет о печали и отчаянии. Большинство суицидов могут быть предотвращены, так как состояния, при которых субъект может совершить суицид, обычно временно.

Программы по предотвращению суицида

1950 году в США профессионалы в области психического здоровья основали первую телефонную линию доверия для людей находящихся в бедственном положении. На прямом проводе круглосуточно дежурят психиатры или специальным образом подготовленные люди, которые внимательно выслушивают отчаявшихся и объясняют последним как можно получить профессиональную помощь. Несмотря на определенную помощь, оказываемую анонимным абонентам, исследования показали, что достаточно много людей просто не пользуются этой службой. Например, молодые женщины звонят гораздо чаще, чем мужчины, а ведь именно последние имеют больший риск суицида.

Во многих учебных заведениях происходит внедрение программ по обучению студентов и преподавателей выявлению предполагаемых суицидентов. Однако, эти новые программы еще не доказали своей эффективности среди молодежи.

Другой превентивной мерой является ограничение доступа предполагаемых суицидентов к средствам, с помощью которых можно легко убить себя. Такие методы, как барьер, который не позволяет людям легко спрыгнуть с моста, а также ограничение доступа к огнестрельному оружию, доказали свою эффективность в снижение уровня суицидов в обществе. Такие методы позволяют создать препятствия на пути немедленного суицида, вследствие чего суицидальные мысли могут измениться и решимость совершить суицид исчезнет. Препятствия также позволяют в некоторых случаях случайному спасателю физически вмешаться в совершаемый суицид.

Влияние на других

Kurt Cobain, лидер американской рок — группы Nirvana, совершил суицид в 1994 в возрасте 27 лет. Несмотря на то, что некоторые исследования предполагают, что суициды известных людей могут служить примером для подражания, особенно в подростковой среде, эта точка зрения не является полностью доказанной.

Суицид оказывает разрушительное влияние на друзей и родственников суицидента. Умышленная, неожиданная и насильственная смерть человека часто заставляет других чувствовать, беспомощность и отверженность. Члены семьи и друзья могут иметь дополнительный стрессовый фактор при обнаружении трупа. Родители часто страдают от выраженного чувства стыда и вины. Так как суицид рассматривается, как социальная стигма, пережившие суицид стараются избегать общения с другими людьми, также как и окружающие избегают общения с ними. Несмотря на эти чрезвычайные проблемы, исследования показывают, что пережившие суицид, проходя сквозь такие же психологические проблемы, как и люди, потерявшие своих близких, в конце концов, оправляются от своих печалей. Группы поддержки могут играть положительную роль в психологическом восстановлении жертв неудавшегося суицида.

Имеются некоторые свидетельства того, что предание широкой гласности фактов самоубийств известных людей могут служить толчком к самоубийствам других людей, в особенности, среди лиц в диапазоне от 13 до 19 лет. Однако, многие исследователи не находят справедливым такое мнение.

Отношение к суициду

Многие люди испытывают неловкость при разговорах на тему суицида из-за социального табу. Также имеется один распространенный миф на тему суицида. Он гласит: «Нельзя разговаривать на тему суицида в присутствии людей склонных к депрессии, так как такие разговоры могут посеять зерно раздумий в умах этих людей». Но большинство психиатров и психологов пришли к мнению, что лица, имеющиеся суицидальные мысли, могут получать облегчение, разговаривая о своих чувствах.

Отношение к суициду изменялось на протяжении веков. В Античном Египте суицид рассматривался как способ избежать невыносимых условий жизни. Во все времена в Японии люди уважительно относились к случаям харакири (ритуальное самоубийство кинжалом), как к способу потерпевших неудачу или опозоренных людей оправдать себя. В течении II Мировой Войны японские пилоты — камикадзе рассматривали суицид путем взрыва вражеской цели своим самолетом, как высокую честь. В Индии когда-то ожидалось, что женщина сожжет себя на ритуальном пире в память об умершем муже, этот обычай известен как сати.

Во многих других культурах, однако, суицид строго осуждался или объявлялся вне закона. Греческий философ Платон строго осуждал суицид. Обычно, античные Римские правительства рассматривали суицид как нежелательное явление, так как он приводил к потере солдат и рабов. Суицид достаточно ясно запрещает Иудаизм, правда, есть одно исключение: воин, захваченный врагом должен убить себя. Пример этого, массовый суицид в Массаде.

Христианство вообще осуждает суицид как покушение на святость человеческой жизни. В 4-м веке нашей эры Святой Августин определил суицид как грех. В Средние Века Римская Католическая Церковь запретила хоронить жертв суицида в освященной земле. Английское законодательство рассматривало суицид как деяние, заслуживающее наказания конфискацией имущества безотносительно был ли суицид результатом безумия или болезни. Такая точка зрения на суицид была также утверждена законом в некоторых штатах колониальной Америки.

Сегодня, сообразуясь с современной точкой зрения на психические болезни и заботясь о правах выживших вследствие суицида, большинство традиционных религий относятся к жертвам суицида сострадательно и хоронят последних по традиционным обрядам. Помощь в совершении суицида, однако, рассматривается в некоторых штатах как уголовно наказуемое деяние.^{11 Alan L. Berman (перевод К. Брежнева (}konst@nicol.ru))

Оригинальный текст «Suicide,» Microsoft® Encarta® 98 Encyclopedia.

2. Суицид: теории ЗИГМУНД ФРЕЙД.

27 апреля 1910 г. на заседании Венского психоаналитического общества состоялась дискуссия на тему «Самоубийство у детей». Фрейд утверждал, что в своем стремлении отучить детей от их опыта ранней сексуальной жизни педагоги часто бросают еще не зрелых учеников на произвол судьбы перед суровыми испытаниями дальнейшей жизни. Он говорил, что, хотя о самоубийстве известно мало, но, по-видимому, оно действительно является отрицанием жизни из-за страстного желания смерти. Это замечание предвещало позднейшее положение Фрейда о существовании инстинкта смерти.

Работа Фрейда «Печаль и меланхолия» посвящена его теории суицида.

Есть два вида впечатлений: один из них — инстинкт жизни, Эрос, другой — это влечение к смерти, разрушению и агрессии, Танатос. Для Фрейда смерть является чем-то большим, чем просто событием телесной жизни. Смерть бывает желаема. Существуют постоянные колебания между силой этих двух противоположных инстинктов. Эрос со временем стареет, вечный же Танатос остается в высшей степени напористым «до самого конца, на всем протяжении жизни человека, достигая своей цели лишь приводя его к смерти».

Суицид и убийство представляют собой проявления импульсивного и разрушительного влияния Танатоса. Убийство — это агрессия, устремленная на других, а суицид — это агрессия, направленная на себя. Очень важно, подчеркивал Фрейд, что убийство нельзя оправдать, и оно может быть предотвращено. Суицид также, по сути, является убийством наизнанку, не должен быть оправдан и может быть предотвращен.

АЛЬФРЕД АДЛЕР.

«Быть человеком — означает ощущать свою неполноценность». Этот тезис является основным положением «индивидуальной психологии» Альфреда Адлера. Стремление разрешить определенные жизненные проблемы побуждает людей к преодолению своей неполноценности. Но, если некоторым индивидам это не удается, они начинают испытывать потребность уничтожить окружающих. Суицид в этом контексте становится скрытой атакой на других людей. Посредством саморазрушения человек стремится вызвать сочувствие к себе и осуждение тех, кто ответственен за его сниженную самооценку. Адлер описывал чувства собственной неполноценности у суицидальных людей, которые «вредят другим своими мечтаниями о ранах или наносят их себе».

КАРЛ ЮНГ.

Касаясь вопроса о самоубийстве, Юнг указывал на бессознательное стремление человека к духовному перерождению. Оно может стать важной причиной смерти от собственных рук. Люди не только желают уйти от невыносимых условий настоящей жизни, совершая самоубийство.

Кроме того, они торопятся со своим метафорическим возвращением в чрево матери. Только после этого они превратятся в детей, вновь рожденных в безопасности. В образном языке символической мудрости веков («архетипах») есть знаменитое Распятие: после смерти человека ожидает награда в виде новой жизни вследствие воскрешения.

ДЖЕЙМС ХИЛЛМЕН.

Последователь Юнга психоаналитик Джеймс Хиллмен относится, вероятно, к наиболее последовательным защитникам самоубийства. Он считал превентивные подходы юриспруденции, медицины и теологии в отношении суицида препятствиями для его адекватного понимания. Хиллмен указывал, что слишком долго воззрения на суицид были моралистическими и иррациональными в том смысле, что его следует предотвращать, во что бы то ни стало. Медицина, по его мнению, никогда честно не смотрела в лицо этой проблеме, ибо целью врачей всегда было продление жизни человека. Юридическая наука, в свою очередь, считала: мы можем, не нарушая закон, убивать себе подобных разными способами и по различным мотивам, но, лицемерно заявляла она, мы не вправе ни при каких обстоятельствах оправдаться и получить прощение за убийство самих себя. Священники же, полагал он, препятствуют самоубийству не потому, что это противоречит воле Бога, а по «причине» ложно понятой теологической догмы.

Хиллмен считал, что суицид является важным и законным способом обретения смерти, который «освобождает наиболее глубокие фантазии человеческой души». Он цитировал английского философа Девида Юма: «Когда я попадаю на свой меч, то этим я принимаю смерть от руки божества настолько же, как если бы она была следствием нападения льва, падения в пропасть или лихорадки».

ГЕРРИ СТЕК САЛЛИВЕН.

В психологии Салливен разработал теорию межличностного общения. Так же, как электроны приводятся в движение магнитным притяжением, так и человек реагирует на других значимых ему людей. Взаимоотношения индивида с другими людьми является важнейшим моментом жизни. Каждый человек имеет три олицетворения «Я». Когда человек чувствует себя в безопасности, он является «хорошим Я»; в состоянии тревоги он становится «плохим Я»; в психотических кошмарах индивид превращается в «не-Я». Человек оценивает себя главным образом в соответствии с отношением к нему других людей.

Если возникает угроза его безопасности из-за неразрешенного кризиса, то конфликт и тревога могут стать для человека невыносимыми. В этих обстоятельствах у него может возникнуть желание перевести свое «плохое Я» в «не-Я» и таким образом совершить суицид. В состоянии депрессии и саморазрушение также является привлекательной альтернативой для индивида. Суицид отражает, по мнению Салливена, переориентированное на себя враждебное отношение индивида к другим людям и внешнему миру.

КАРЕН ХОРНИ.

Она считала, что если бы детям обеспечили окружение, свободное от тревоги, то они бы росли и процветали. Однако культура, религия, политика и другие общественные силы вступают в сговор с целью искажения развития личности ребенка.

Чувствуя себя в опасном окружении, дети рассматривают мир как враждебную среду для жизни. Это вызывает у них появление описанной Хорни «основой тревоги». Суицид может возникнуть как следствие детской зависимости, глубоко укоренившихся чувств неполноценности или того, что Хорни называет «идеализированным образом», имеющимся у человека о самом себе. Самоубийство может быть также «суицидом исполнения», из-за возникновения у человека чувства несоответствия стандартам, ожидаемым обществом. В соответствии со взглядами Хорни, суицид является результатом сочетания внутренних характеристик личности и факторов окружающей среды.

ЭМИЛЬ ДЮРКГЕЙМ.

В работе «Самоубийство» (1897), он утверждал, что самоубийство, которое в то время считалось чисто личным феноменом, может быть лучше объяснено как реакция человека на особенности, в котором он живет. Частоту саморазрушения можно четко связать с определенными социальными условиями. Дюркгейм установил взаимосвязь суицида — поступка конкретного индивида — с окружением, в котором он существует.

Согласно теории Дюркгейма существует три вида суицидов. Большинство суицидов эгоистичны. Саморазрушение в этом случае объясняется тем, что индивид чувствует себя отчужденным и разъединенным с обществом, семьей и друзьями. Существует также аномическое (от аномия — «бесправие») самоубийство, которое возникает, если человек терпит неудачу в адаптации к социальным изменениям. Такие суициды часты во времена общественных кризисов, таких как экономическая депрессия, или, наоборот, во времена процветания, когда суициды совершают нувориши, которые не могут приспособиться к новым для них стандартам жизни. Последним типом является альтруистическое самоубийство, при котором авторитет группы над индивидом является столь большим, что он теряет свою идентичность и в силу этого жертвует собой на благо общества.

НОРМАН ФЕЙБЕРОУ.

Норман Фейбероу является психологом — исследователем, который работает в области профилактики самоубийств в течении более четверти века. В свое время он был президентом Международной ассоциации профилактики суицидов и основал международное движение, деятельность которого способствовала организации более чем 200 центров профилактики самоубийств в одних только США. В своей книге «Многоликое самоубийство» (1980) Фейбероу впервые описал и систематически исследовал те формы саморазрушающего поведения, которые до этого не относились к суицидальным. Например, злоупотребление различными веществами, включая наркотики, алкоголь и табак; соматические болезни: заболевание сердца илитравмы позвоночника, при которых пациенты не соблюдают назначенного лечения и режима; преступления, проституция, делинквентное поведение, которые опасны возможностью краха личности; рискованные виды спорта, такие как прыжки с парашютом, в воду с большой высоты или хенг-глайдинг. Фейбероу так комментирует эти рискованные увлечения: «Общество ценит опасные и рискованные поступки, так как они придают интерес жизни, способствуют проявлению интенсивных эмоций, а также стимулирует исследование неизвестного и познание всего нового».

ЭДВИН ШНЕЙДМАН.

Эдвин Шнейдман был первым директором Центра исследований и профилактики суицидов в Лос-Анджелесе. В 1957 году в соавторстве с Норманом Фейбероу он выпустил книгу «Приметы самоубийства». Спустя 4 года он написал книгу «Крик о помощи». Обе эти книги считаются классическими в области суицидологии. В своей поразительной книге «Смерть человека» (1980) Шнейдман, основываясь на классических наблюдениях, приводит типологию индивидов, играющих непосредственную, причем часто сознательную, роль в приближении своей смерти.

Искатели смерти расстаются с жизнью преднамеренно, причем таким образом, что спасение является невозможным или крайне невероятным.

Инициаторы смерти: к ним относятся неизлечимо больные, лишающие себя систем обеспечения, отсоединяя иглы или канюли.

Игроки со смертью — это те кто, говоря языком игры, делают свою жизнь ставкой в ситуации относительно низкой вероятностью выживания, как например, в русской рулетке, где шансы погибнуть составляют 5 из 6. Существует еще тип людей одобряющих смерть, хотя и не играющих активной роли в ее приближении, но честно заявляющих, что желали бы своего конца. Этот тип часто встречается среди тревожной молодежи и одиноких стариков. Суммируя, можно сказать словами Шнейдмана «смерть приближается из-за неосторожности, опрометчивости, безрассудства, забывчивости человека или вследствие других сходных психологических механизмов».

А. АЛЬВАРЕС.

А. Альварес, отмечает, что у психологов и психотерапевтов, занимающихся лечением суицидальных больных, часто встречается недостаточность эмпатии. Она выражается вербальным и мимическим проявлением гнева и раздражения, преждевременным завершением лечения или снижением частоты психотерапевтических сеансов. Причинами этой реакции, по его мнению, может быть осознание врачом своей некомпетентности в предотвращении возможного самоубийства или неспособности справиться со своими личными суицидальными импульсами.

Его работа «Жестокий бог» (1971) является проникновенным и глубоким исследованием суицида. В ней он пиет: «Я должен признаться, что я являюсь неудавшимся самоубийцей…».

ЭЛИЗАБЕТ КЮБЛЕР-РОСС.

Она была практикующим врачом в Швейцарии, затем переехала в США и работала над исследованием проблем смерти, сочетая ее с преподаванием психиатрии в Университете Чикаго. Выдающийся бестселлер «О смерти и умирании» (1969), широко известные семинары и лекции сделали ее одним из выдающихся исследователей горя.

Элизабет Росс известна своим изучением психологии различных этапов переживания приближения смерти. Она относит к ним следующие.

Отрицание: «Это не может случиться со мной, это ошибка, вы, наверное, говорите о ком-то другом». Отрицание действует подобно буферу после неожиданно потрясающего известия.

Гнев: он может иметь любую направленность. Острие гнева человека может быть адресовано группе или отдельному человеку. Гневливая враждебность проявляется в ярости, зависти или возмущении. Их объектом часто бывает медицинский персонал больниц: «От врачей нет никакой пользы. Они только и думают, что об игре в гольф. Они не так делают анализы и назначают неправильное лечение».

Сделка: этот этап является сделкой, в которой ставкой становится чья-либо жизнь: «Если я пообещаю держаться подальше от гоночной трассы, поможете ли вы мне выжить?»

«Если Вы меня вылечите, я обещаю никогда не обманывать мою жену». «Давайте бросим карты. Если выпадет козырная карта, я останусь жить, а если нет — то умру».

Депрессия: она может быть формой предсмертного горя. Все вокруг кажется мрачным, человек чувствует себя нагим и незащищенным. В этом состоянии он становится пророком собственной обреченности. В это время человек часто отличается малообщительностью, теряя интерес к жизни.

Принятие: на этом этапе индивид, скорбя о грядущей потере, начинает думать о смерти с какой-то долей тихого ожидания. Абрахам Маслоу использует для характеристики этого состояния термин «самоактуализация»: «Я прожил полную и завершенную жизнь. Теперь я могу умереть». Следует отметить, что, по мнению многих психиатров, только менее 2% населения переживают эту стадию.

Элизабет Росс, характеризуя субъектов суицида, выделяет следующие категории тяжелобольных, обдумывающих самоубийство:

те, кто испытывает интенсивную потребность контролировать всех и вся;

те, кому прямо сообщают о том, что у них неизлечимое заболевание:

«Мы ничего больше не можем сделать потому, что вы слишком поздно обратились за помощью»;

больные, нуждающиеся в пересадке органов, которым пообещали нереальную перспективу возможности их получения;

больные, которые находятся в изоляции, покинуты друзьями и семьей или получают в кризисном состоянии неадекватную медицинскую помощь. Некоторые больные кончают с собой далеко не сразу. Вместо этого «они нарушают режим, не принимая медикаментов, таким образом, полупассивно приближая свою смерть».

2.1 Стресс.

СТРЕСС (от англ. Stress — напряжение), состояние напряжения, возникающее у человека или животного под влиянием сильных воздействий.

СТРЕСС (стресс-реакция), особое состояние организма человека и млекопитающих, возникающее в ответ на сильный внешний раздражитель. В русском языке термин «стресс» употребляется также для обозначения и самого раздражителя физического (холод, жара, повышенное или пониженное атмосферное давление, ионизирующее излучение), химического (токсичные и раздражающие вещества), биологического (усиленная мышечная работа, заражение микробами и вирусами, травма, ожог), психического (сильные положительные и отрицательные эмоции), а также их комбинаций (синонимы: стрессор, стресс-фактор, стресс-стимул, стресс-воздействие). Иногда термин «стресс» употребляют (не вполне правомерно) по отношению к низшим животным, не имеющим развитой системы нервной и гормональной регуляции, к растениям и даже сообществам организмов (в экологии), когда они подвергаются экстремальным воздействиям.

Как формируется стресс-реакция

В организме млекопитающих существует по крайней мере две функциональные системы, созданные эволюцией для противодействия разрушительному действию стрессоров, для поддерживания гомеостаза даже в экстремальных условиях: симптомато-адреналовая, открытая Кенноном, и гипоталамо-надпочечниковая, открытая Селье. Первая из них состоит из симпатической нервной системы и мозгового вещества надпочечников, выделяющего в кровь гормоны адреналин и норадреналин. Она включается уже через несколько минут после начала действия стрессора, вызывает мобилизацию различных систем организма (расширение зрачка, учащение дыхания и пульса, перераспределение кровотока, усиление мышечной активности, ослабление моторики желудка и кишечника и др.) и вскоре прекращает свою деятельность.

Во вторую систему входит гипоталамус, передняя, или железистая, доля гипофиза (аденогипофиз) и корковый слой надпочечников. Гипоталамус выделяет гормон кортиколиберин, который воздействует на аденогипофиз, вызывая секрецию им гормона кортикотропина. Последний, в свою очередь, стимулирует кору надпочечников, вырабатывающую кортикостероиды. Эта система включается несколько позже и может действовать на протяжении многих часов и даже суток. Она оказывает мощное влияние на все органы и ткани, включая головной мозг. Под воздействием кортикостероидов в организме происходит усиление обменных процессов, подавление иммунных и воспалительных реакций, изменение концентрации медиаторов (норадреналина, серотонина, гамма-аминомаслянной кислоты) в различных отделах мозга, повышение секреции и кислотности желудочного сока и другие перестройки.

Физиологической основой формирования ОАС является так называемый базальный уровень кортикостероидов, представляющий собой результат нормального функционирования гормональной системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в отсутствии стрессорных воздействий. Как слишком высокий, так и слишком низкий уровень кортикостероидов не позволяет развиваться стресс-реакции, что резко ослабляет защитные силы организма и приводит к формированию определенных заболеваний.

Стрессовое напряжение.

Как же чаще всего возникают переживания, которые мы называем стрессовыми, и какие поведенческие реакции они вызывают? Представьте, пишет чешский врач Ота Грегор, что вы ведете машину по шоссе, и вас начинает обгонять другой водитель, — причем не просто обгонять, но и «подрезает» вашу машину. Вслед за одним «фокусом» тут же выкидывает другой — резко тормозит перед самым носом вашей машины.

Эта внезапная непредвиденная ситуация вызывает у вас моментальную автоматическую реакцию: учащается пульс и дыхание, глаза — если бы вы увидели в этот момент себя со стороны — чуть ли не вылезают из орбит. Не исключено, что вы рассердитесь не на шутку, начнете громко ругаться — возмущению вашему не будет границ!

Как только непосредственная опасность пройдет, и вы хотя бы немного успокоитесь, попытайтесь взглянуть на себя со стороны: губы сжаты, голова втянута в плечи, шейные и плечевые мышцы напряжены так сильно, что разболелась голова и спина, к горлу подступает тошнота.

Через несколько минут после этой острой стрессовой ситуации пульс, и дыхание успокаиваются, внешний вид приходит в норму. Однако напряжение в мышцах так быстро не проходит.

Интенсивное продолжительное мышечное напряжение — это признак стрессовой ситуации.

Кроме биологических стрессовых сигналов, существуют сигналы эмоциональной сферы, связанных с изменением поведенческих реакций. У одного человека, например, стресс проявляется в нетерпеливости, другой как будто постоянно куда-то спешит: быстро говорит или слишком быстро ходит. У третьего ухудшается память. У четвертого мысли перебегают с одного места на другое — он никак не может сосредоточиться. Проявлением стресса являются также повышенная нервозность, резкие перепады настроения, быстрая утомляемость, состояние душевной опустошенности, внезапная разъяренность. Эти и другие, психологические и биологические сигналы должны заставить человека задуматься о своем здоровье и образе жизни.

Ниже приводится перечень различных состояний человека, которые могут сигнализировать о наличии в организме внутреннего напряжения. Такое состояние, как правило, тяготит, и вы начинаете гадать: в чем же причина? Лишь сознательная оценка способна перевести из сферы эмоциональной в сферу рациональную, что дает возможность достичь внутреннего равновесия и тем самым ликвидировать нежелательное состояние.

Признаки стрессового напряжения (по Шефферу)

Невозможность сосредоточиться на чем-то.

Слишком частые ошибки в работе.

Ухудшается память.

Слишком часто возникает чувство усталости.

Очень быстрая речь.

Мысли часто «улетучиваются».

Довольно часто появляются боли (голова, спина, область желудка).

Повышенная возбудимость.

Работа не доставляет прежней радости.

Потеря чувства юмора.

Резко возрастает количество выкуриваемых сигарет.

Пристрастие к алкогольным напиткам.

Постоянное ощущение недоедания.

Пропадает аппетит, — вообще потерян вкус к еде.

Невозможность вовремя закончить работу.

Причины стрессового напряжения (по Буту)

гораздо чаще вам приходится делать не то, что хотелось бы, а то, что нужно, что входит в ваши обязанности.

Вам постоянно не хватает времени — не успеваете ничего сделать.

Вас что-то или кто-то «подгоняет», вы постоянно куда-то спешите.

Вам начинает казаться, что все окружающие зажаты в тисках какого-то внутреннего напряжения.

Вам постоянно хочется спать — никак не можете выспаться.

Вы видите чересчур много снов, особенно когда очень устали за день.

Вы очень много курите.

Потребляете алкоголь больше, чем обычно.

Вам почти ничего не нравится.

Дома, в семье у вас постоянные конфликты.

Постоянно ощущаете неудовлетворенность жизнью.

Влезаете в долги, даже не зная, как с ними расплатиться.

У вас появляется комплекс неполноценности.

Как видно, для того чтобы попытаться выявить причины стресса, в первую очередь следует найти зависимость между стрессом и вызывающими его импульсами. Толь так можно прийти к правильному решению.

2.1.1 Классификация и симптоматология

депрессий.

Депрессия (от лат. depressio - подавление, угнетение) — психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни.

Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической классификации. Соответственно депрессии выделяли в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и др. (Титов А.С. 1999). При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный и экзогенный характер аффективных расстройств. В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий:

простые — меланхолические, тревожные, апатические;

сложные — депрессии с навязчивостями, с бредом. Среди классических признаков депрессий выделяли:

чувство витальной тоски, первичное чувство вины, суицидальные проявления, нарушение суточного ритма. В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии:

единственный депрессивный эпизод, рекуррентная (повторяющаяся) депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз),

циклотимия, дистимия,

а также выраженности депрессии:

легкая, умеренная, тяжелая.

Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод» — большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия.

Типичные аффективные синдромы.

К типичным относится витальная депрессия с преобладанием расстройств круга позитивной эффективности.

Витальная депрессия [Schneider K., 1959] в клинике аффективных расстройств непсихотического уровня обычно определяется стертыми проявлениями меланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. В картине депрессии этого типа выявляются и большинство подчиненных суточному ритму проявлений позитивной эффективности: тоска, тревога, чувство вины и пр. В отличии от «большой депрессии» эти расстройства не столь стойки и продолжительны. Так, чувство тоски может проявляться периодически на протяжении дня, но в виде кратковременных (от нескольких минут до получаса) эпизодов. Хотя в отдельных случаях в клинической картине формируются сверхценные образования, конгруэнтные знаку аффекта (идеи стыда, моральной ответственности), обычно заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществует с конкурирующими идеями, отражающими реальное положение дел. Признаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы, вместе с тем на протяжении дня сохраняется известная активность, большинство больных продолжают работать, выполнять (хотя и с трудом) свои повседневные обязанности. Неотступные мысли о самоубийстве, побуждающие больных с психотическими депрессиями к многократным, а подчас и брутальным суицидальным попыткам, наблюдаются редко.

Маскированные депрессии.

Маскированные депрессии [Kielholz., 1973] обозначаются также как «скрытые», «ларвированные», «алекситимические депрессии» либо как «тимопатические (депрессивные) эквиваленты» [Lopez Ibor J.J. 1973]. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них вообще отсутствует («субсиндромальные депрессии» [Judd L L. Et al, 1994]). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров [Бройтигам В. и др. 1999].

Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства; иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях.

В беседе необходимо учитывать особенности самосознания больных (и особенно в случаях алекситимических депрессий), их неспособность выразить и описать свое душевное состояние, склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию.

Соответственно необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия конкретных психосоматических феноменов (чувствуете ли вы тоску, есть ли мысли о самоубийстве и т. п.), но относящихся к изменениям самочувствия, настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального стандарта (не исчезала ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка сложившейся ситуации).

По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты атипичных депрессий.

Клиническая картина маскированных депрессий.

«Маски» в форме психопатологических расстройств.

Тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия)

Обсессивно-компульсивные (навязчивости)

Ипохондрические

Неврастенические

«маски» в форме нарушения биологического ритма.

Бессонница

Гиперсомния

«маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств.

Синдром вегетососудистой дистонии, головокружение

Функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.)

Нейродермит, кожный зуд

Анорексия, булимия

Импотенция, нарушение менструального цикла

«маски» в форме алгий

Цефалгии

Кардиалгии

Абдоминалгии

Фибромиалгии

Невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит)

Спондилоалгии

Псевдоревматические артралгии

«маски» в форме патохарактерологических расстройств

Расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания)

Антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышка агрессии)

Истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного)

Депрессии, принимающие соматические «маски», — соматизированные депрессии чаще встречаются в общемедицинской сети. По данным S. Lesse (1980), от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой. Нередко проявления депрессии перекрываются симптоматикой органных неврозов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной кишки, синдром да Коста и др.) [Смулевич А.Б., Сыркин С. И. и др., 2000].

Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, тахикардия, аритмии сердца, колебания АД — имитирующие симптоматику различных форм кардиологической патологии у 5 случаев (21%) выступают не как самостоятельные психопатологические образования, а маскируют аффективные расстройства. Еще чаще на первый план клинической картины депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) — гипомоторная дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. Синдром раздраженной кишки в 1/3 случаев (71%) является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые депрессии). S. Y. Lee с соавт. (2000), исследуя коморбидность «неульцерозной» диспепсии указывает на более низкие цифры перекрывания с депрессией — 56,8%. При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии» [Lemke G., 1974]) в качестве фасада депрессии выступают алгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния («сонливая депрессия») [Вейн А.М., Хехт К., 1989; Erkwon R., 1986].

Выделяют также следующие варианты маскированной депрессии [Gayral L, 1970]:

Агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, ранее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом);

Аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры). Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий (они встречаются у 50% больных с соматизированными депрессиями [Петрова Н.Н., Ванчакова Н. П., 1996]) являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела [Вознесенская Т.Г., 1998]. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями, болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями, фибромиалгиями и др. В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые симптомокомплексы, локализующиеся по крайней мере в 2 точках) вероятность депрессии столь велика (по данным Т. Г. Вознесенской, частота депрессий в этих случаях достигает 80%; в других источниках указываются более низкие цифры — 70%), что некоторые авторы [Иваничев Г. И., Старосельцева Н. Г., 2000] рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как проявление расстройств аффективного спектра.

Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки) [Puzynski S., 1997], а также истерические симптомокомплексы (истерические «маски» циклотимии [Плотников С.М., Ковалев Ю. В., 1992]).

В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных депрессий могут выступать патохарактерологические проявления.

В картине поведенческих «масок» доминируют либо расстройства влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.), либо (чаще в случаях, где за таким фасадом скрывается дисфорический аффект) антисоциальное поведение с конфронтационными установками, жестокими поступками, разрушительными тенденциями [Барденштейн Л.М., Можгинский Ю. Б., 2000]

2.2. Половые извращения и девиации

Половое извращение — это стойкое нарушение направленности сексуального влечения или условий его удовлетворения.

Сексуальное влечение и половая ориентация формируются с ранних лет. Уже к 2−3 годам у ребенка формируется сознание принадлежности к определенному полу. В процессе естественного познания окружающей действительности ребенок начинает интересоваться и вопросами пола. Этот интерес чисто исследовательский, но окрашенный сексуальным влечением. Ребенка интересует, прежде всего, чем и почему он отличается от представителей противоположного пола, почему взаимоотношения между взрослыми людьми различных полов иные, чем у детей, и т. д. Учитывая тот факт, что ребенок оценивает происходящее с позиций своего жизненного опыта, мироощущения, важно сформировать у него правильное отношение к сексуальной жизни.