Николай Сергеевич Коротков — разработчик аускультативного метода измерения артериального давления

Николай Сергеевич Коротков — разработчик аускультативного метода измерения артериального давления

Введение

Биография Н. С. Короткова Аускультация сосудов Измерение артериального давления Список литературы

Николай Сергеевич Коротков внёс значительный вклад в развитие сосудистой хирургии в 20-м веке. В 1915 году Уильям Ослер заявил, что Рудольф Матас был «отцом современной сосудистой хирургии». Но многие современники Короткова и Матаса признавали, несмотря на авторитет Ослера, что работы Николая Сергеевича в этой области все-таки являются более значительными, чем заслуги Р. Матаса.

Про Короткова на долгие годы забыли. Для подготовки к празднованию 50-летия исторического доклада Н. С. Короткова группа зарубежных врачей приехала в СССР, чтобы на родине врача-изобретателя найти хоть какие-либо его биографические данные. К величайшему конфузу отечественной медицины, никто им тогда помочь не смог. Но этот визит дал толчок к активным поискам архивных материалов. В результате поисков, предпринятых Ленинградским профессором доктором медицинских наук С. Е. Поповым, был разыскан сын Короткова — Сергей Николаевич, пошедший по стопам отца и тоже ставший врачом. Но и он ничего не знал о заслугах отца перед медицинской наукой. Однако рассказы сына помогли воскресить для потомков хронику жизни и деятельности Николая Сергеевича, а в архивах Московского университета удалось разыскать единственную сохранившуюся фотографию Короткова.

Ни в одном из трех первых изданий Советской медицинской энциклопедии о Н. С. Короткове не было биографической справки. Только в последнее время информация о Н. С. Короткове стала более доступной.

Биография Н.С. Короткова

Российский ученый, пионер современной сосудистой хирургии, Николай Сергеевич Коротков родился 26 февраля 1874 года в городе Курске.

Учился в Курской мужской гимназии. В юношеские годы Николай не отличался крепким здоровьем, зато упорно закалялся и вырабатывал силу воли. Характеристика, направленная из гимназии в университет, так обрисовывала его личность: «Коротков всегда и во всем был исполнителен и состоял в числе отличных по поведению воспитанников гимназии. Всеми любимый дома и в школе, он обнаружил характер кроткий и уживчивый, а в силу благовоспитанности он уважает строй, порядок и законность во всем».

В 1895 году Поступил на медицинский факультет Харьковского университета. Во время учебы в Харьковском университете Николай Сергеевич Короткое проявил не только прилежание, но и истинное рвение в освоении наук: на первом экзамене, который именовался полулекарским, он получил отличные оценки по всем предметам: ботанике, зоологии, неорганической химии, минералогии, анатомии и сравнительной анатомии. После 3-го семестра он добивается перевода в более престижный по тем временам Московский университет, который окончил в 1898 году с отличием. Проходил интернатуру при профессоре Александре Алексеевиче Боброве в хирургической клинике Московского Университета.

В 1900 году Коротков записался добровольцем в санитарный отряд Иверской общины Красного Креста и отправился в Китай в расположение действующей русской армии во время известного Восстания боксеров в Китае. Работал хирургом и инфекционистом под руководством доктора Алексинского, ученика А. А. Боброва.

9 сентября из Петербурга пришел приказ двигаться в Хабаровск и персонал отряда отправился туда на пароходе «Урал». В целях более равномерного распределения работы среди врачебного персонала врачам-хирургам (Н. Короткову в том числе) пришлось выполнять функции врачей-инфекционистов. А 15 декабря в связи с окончанием деятельности отряд вернуться в Европейскую Россию. Командировка закончилась.

За самоотверженный труд в оказании помощи больным и раненым солдатам Н. С. Коротков был удостоен ордена Святой Анны III степени и правом ношения знака Красного Креста.

По своему возвращению Коротков занимался записями воспоминаний о своей командировке, а также перевел с немецкого языка на русский монографию Эдуарда Альберта «Хирургическая диагностика».

В 1903 г. профессором хирургии в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга был назначен С. П. Федоров, и он пригласил к себе Н. С. Короткова ассистентом. Он оперирует амбулаторных больных, руководит наложением повязок. И все это Н. С. Короткое делает опять безвозмездно, снова находясь в должности сверхштатного ординатора. Почти сразу же по вступлении в должность, он подал прошение начальнику Военно-медицинской академии «о допущении его в настоящем году к экзаменам на степень доктора медицины». Блестяще сдает экзамены по многим теоретическим дисциплинам. Экзамен по физиологии принимал у него сам Иван Петрович Павлов.

Во время русско-японской войны Н. С. Короткое снова отбыл на Дальний Восток, в Харбин (Манчжурия). Был старшим хирургом Второго Святого Георгия отделения Красного Креста. Во время русско-японской войны довольно часто наблюдались повреждения сосудов — артерий и вен, и, как их следствие, аневризмы, вызывающие боли, параличи, а при разрыве — и гибель раненого от кровотечения. Хотя аневризмы были известны давно, но к началу XX века их диагностика и лечение были разработаны недостаточно. Аневризмы обычно не прослушивали, что часто приводило к серьезным ошибкам (аневризму принимали за абсцесс). Лечились в то время аневризмы почти исключительно перевязкой поврежденной артерии. Николай Коротков, как правило, оперировал по способу Антиллуса: производил перевязку и центрального и периферического концов артерии с рассечением или удалением аневризматического мешка. Судьба конечности после перевязки артерии зависела от степени развития коллатералей. Если они были развиты недостаточно, тогда наступала гангрена.

Раненые с аневризмами продолжали поступать. И почти в каждом случае Николай Сергеевич с тревогой ожидал результатов перевязки артерии. Именно это «неприятное неведение», по словам врача, и невыносимо тяжелое положение раненых заставили его поставить перед собой конкретную и ясную цель — найти признаки, руководствуясь которыми, можно было бы еще до операции определить, останется ли конечность цела, или омертвеет после перевязки артерии.

Коротков решает оставить почетную должность старшего врача лазарета Георгиевской общины и перейти на скромную и более низкооплачиваемую должность ординатора специального отделения 1-го Сводного военного госпиталя, в которое со всего фронта направлялись раненые с аневризмами. Здесь, в госпитале, Н. С. Коротков (как следует из документов) лично произвел 35 операций раненым с травматическими аневризмами. Продолжая настойчиво и последовательно решать поставленную перед собой задачу, Николай Сергеевич не мог не вспомнить настоятельного совета в каждом сомнительном случае прибегать к прослушиванию аневризм. И вполне возможно, что именно это послужило еще одним толчком в поиске решения, которое он целенаправленно искал.

После возвращения в Санкт-Петербург в апреле 1905 г. он начал готовиться к защите диссертации. Увлекшись сосудистой хирургией, Коротков начал собирать материалы для докторской диссертации по этой теме: 41 история болезни из 44, приведенных в докторской диссертации, представляют военный опыт Н. С. Короткова в Харбине. Выполняя в Военно-медицинской академии экспериментальную работу по коллатеральному кровообращению, он выслушал с помощью фонендоскопа звуковую гамму над периферическими артериями при их сдавлении и обнаружил звуки, которые при определенных условиях изменялись строго закономерно. Если наложить на плечо манжету Рива-Роччи и поднять в ней давление до исчезновения пульса на лучевой артерии, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не прослушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, в том же месте сначала прослушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки в плечевой артерии полностью исчезают. Метод измерения артериального давления, предложенный Рива-Роччи в 1896 году, был пальпаторным: измерение проводилось посредством прощупывания появления пульса на лучевой артерии после создания высокого давления в манжете, наложенной на плечо, и последующей медленной декомпрессии.

Значение этих наблюдений не было ему ясно. После доклада на научном заседании с рассказом об обнаруженном феномене, Коротков обратился к М. В. Яновскому, профессору кафедры диагностики и общей терапии, который, сразу же оценив перспективу практического применения открытия, придал целенаправленный характер дальнейшим исследованиям Н. С. Короткова. Это и позволило разработать современный метод измерения артериального давления. Сделанное Николаем Сергеевичем в 1905 году открытие было, можно сказать, «случайным». Именно чередование звуков, впервые описанное Н. С. Коротковым при декомпрессии плечевой артерии, стало позднее основой предложенного им метода определения максимального и минимального артериального давления у человека.

Осмыслением фактов и теоретическим обоснованием метод во многом обязан заслугам М. В. Яновского, о чем любил рассказывать его ученик З. С. Баркаган. Поэтому звуковой способ определения артериального давления сначала назывался методом Короткова-Яновского.

Н.С. Коротков продолжал работать над диссертацией. Однако мировую известность уже до защиты диссертации ему принесло короткое сообщение в «Известиях Императорской Военно-медицинской академии» (всего 281 слово — меньше страницы), в котором был представлен разработанный им аускультативный метод измерения артериального давления.

Защитить диссертацию в этом же году Короткову не удалось — он заболел чахоткой. В конце 1905 года Николая Сергеевича поместили на лечение в клинику Военно-медицинской академии. Когда он выздоровел, работы в Петербурге для него уже не оказалось, и военный врач ушел из армии. Коротков уехал в Сибирь на Витимские рудники, где пять лет выполнял исследования, изучая эффективность артериальных коллатералей. В 1910 г. он успешно защитил докторскую диссертацию на тему «Опыт определения силы артериальных коллатералей», которую официальные оппоненты профессора В. А. Оппель, С. П. Федоров и приват-доцент Н. Н. Петров во время защиты единодушно признали выдающейся.

После защиты диссертации Н. С. Коротков снова уезжает в Сибирь, работает в Витимско-Олекминском горнопромышленном округе хирургом и терапевтом на золотых приисках в Ленске. Здесь он стал свидетелем широко известной жестокой расправы над рабочими и был глубоко потрясен убийством невооруженных людей.

После этого Н. С. Коротков возвращается в Санкт-Петербург. С мая 1914 г. работает старшим врачом Петербургской клинической больницы им. Петра Великого, а с начала 1-ой мировой войны хирургом в «Благотворительном доме для раненых солдат» в Царском Селе. После Великой Октябрьской революции Николай Сергеевич работал главным врачом Мечниковской больницы в Петрограде до своей смерти от туберкулеза в 1920 году.

Угасал Николай Сергеевич долго и постепенно. За день до смерти его навестил товарищ по Военно-медицинской академии, который сразу же выписал направление в клинику. На следующий день, когда санитары привезли Н. С. Короткова в приемное отделение академии, он скоропостижно скончался от легочного кровотечения.

Похоронен Н. С. Коротков на Богословском кладбище Санкт-Петербурга. Найти, однако, его могилу пока не удалось.

Аускультация сосудов

Аускультация артерий.

Обычно выслушивают сосуды среднего калибра — сонную, подключичную, бедренную, подколенную артерии и аорту. Исследуемую артерию сначала пальпируют, затем приставляют фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуд, чтобы избежать возникновения стенотического шума.

Над артериями иногда можно выслушивать и тоны, и шумы, которые могут возникать в самих артериях, либо проводятся к ним с клапанов сердца и аорты. проводимые тоны и шумы выслушиваются только на близко расположенных к сердцу артериях.

У здоровых людей на сонной и подключичной артериях можно выслушать два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки при ее расширении во время прохождения пульсовой волны, второй — проводится на эти артерии от клапана аорты. На бедренной артерии иногда выслушивается один систолический тон, который образуется за счет колебаний стенки артерии в момент прохождения пульсовой волны.

При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становиться более громким за счет прохождения большой пульсовой волны, причем его можно выслушать на более отдаленных от сердца артериях — плечевой, лучевой. На бедренной артерии при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двойной тон Траубе), происхождение которых объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки как во время систолы, так и во время диастолы.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим. На сонные и подключичные артерии обычно хорошо проводится шум, обусловленный стенозом устья аорты, связанный с понижением вязкости крови и увеличением кровотока (при лихорадке, анемии, базедовой болезни). Систолический шум иногда появляется при сужении или аневризматическом расширении крупных сосудов.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мечевидного отростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим расширением этого отдела.

При сужении почечных артерий систолический шум выслушивается по наружному краю прямых мышц живота на 2,5−5 см выше пупка, в поясничной области.

Аускультация вен.

У здоровых людей над венами как правило не выслушивается ни тонов, ни шумов. Но при анемии над яремными венами появляется так называемый шум волчка. Этот непрерывный дующий или жужжащий шум связан с ускорением кровотока при пониженной вязкости крови у больных анемией.

Измерение артериального давления

коротков артериальный аускультативный сфигмоманометр Давление в артериальной системе ритмически колеблется, достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы. Это объясняется тем, что выбрасываемая в систолу кровь встречает сопротивление стенок артерий и массы крови, заполняющей их. Давление в артериях повышается и возникает некоторое растяжение их стенок. В период диастолы артериальное давление снижается и поддерживается на определенном уровне за счет эластического сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы и капилляры. Следовательно, величина артериального давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту, т. е. ударному объему, и периферическому сопротивлению.

Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое (максимальное) давление колеблется в пределах 100−140 мм рт. ст., диастолическое (минимальное) — в пределах 60−90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлениями называется пульсовым давлением, в норме оно равно 40−50 мм рт. ст.

Артериальное давление можно измерить прямым и непрямым способами. При прямом измерении иглу или канюлю, соединенную с трубкой манометром, вводят непосредственно в артерию. Этот метод широкого распространения не получил и применяется в основном в кардиохирургии.

Для измерения артериального давления непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный, и осциллографический.

В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н. С. Коротковым в 1905 году, который позволяет измерить и систолическое, и диастолическое артериальное давление. Измерение производят с помощью сфигмоманометра.

Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного резиновыми трубками с манжетой и резиновым баллоном для нагнетания воздуха. В баллоне у места отхождения трубки имеется специальный вентиль, позволяющий регулировать поступление воздуха в манометр и манжету и удерживать давление воздуха в них на желаемом уровне. Более точен ртутный манометр (аппарат Рива-Роччи). Он представляет собой сосуд с ртутью, в который опущена тонкая стеклянная трубка, прикрепленная к шкале с миллиметровыми делениями от 0 до 300.

Обычно давление измеряется в плечевой артерии. Для этого на обнаженное плечо обследуемого накладывают и закрепляют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтоб между ней и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где вделана резиновая рубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2−3 см выше локтевой ямки. Мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр. Высота давления воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует уровню ртути на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм рт. ст. уровень, при котором перестаёт определяться пульсация плечевой или лучевой артерии. После этого вентиль открывают и начинают медленно выпускать воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показанием шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть меньше систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца. Показания манометра в момент появления тонов отмечают как величину систолического давления. Эта величина указывается с точностью до 5 мм рт. ст.

Н.С. Коротков описал четыре фазы звуковых явлений, которые выслушиваются во время измерения артериального давления над исследуемым сосудом.

Первая фаза соответствует появлению тонов над артерией. Они возникают в тот момент, когда давление артерии в систолу становиться чуть выше давления в манжете и первые порции крови, проникая в сосуд ниже места сужения, вызывают колебания расслабленной стенки пустого сосуда (хотя в действительности тоны появляются при уровне давления чуть ниже систолического, этой ничтожной разницей пренебрегают).

При дальнейшем понижении давления в манжете через сжатый участок артерии проникает все больше крови, колебания стенки артерии ниже места сужения усиливаются, тоны становятся громче, к ним присоединяются шумы, обусловленные вихревым движением крови ниже места сдавления — вторая фаза.

Еще большое снижение давления в манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению шумов; звучность тонов в это время нарастает в связи с тем, что в этот период давление в манжете остается выше диастолического, артерия ниже места сдавления находится еще в расслабленном состоянии, а поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают, и звучность тонов увеличивается. Момент появления громких тонов обозначается как третья фаза.

Когда давление в манжете станет равно диастолическому и исчезнет всякое препятствие для кровотока по сосуду, колебания его стенки резко уменьшаются. Этот момент характеризуется выраженным ослаблением и исчезновением тонов — четвертая фаза.

При измерении артериального давления мы фактически регистрируем первую фазу — момент появления тонов, соответствующий систолическому давлению, и четвертую фазу — момент исчезновения тонов, отражающий минимальное диастолическое давление.

1. С. Е. Попов «Лекарь Николай Коротков», — СПб.: Инкарт, 2005, 104 с.

2. А. Власова «Тоны Николая Сергеевича Короткова, донесшиеся через годы», Российская газета «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов», апрель 2007, № 7, с. 5.

3. А. Л. Гребенев Пропедевтика внутренних болезней: Учебник — 5-е изд., — М.: Медицина, 2001, 592 с.