Профилактика и комплексная восстановительная физическая реабилитация повреждений мышц тазового дна в родах у женщин групп риска пролапса гениталий

ПРОФИЛАКТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА В РОДАХ У ЖЕНЩИН ГРУПП РИСКА ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

Современная профилактика повреждений мышц тазового дна в родах в основном направлена на рациональное планирование родоразрешения, которое позволяет прогнозировать и предупреждать применение таких акушерских родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и проведение медиолатеральной эпизиотомии [1, 6, 7].

При влагалищных родах травма тазового дна встречается в 10 — 40% родильниц. Причем у первородящих она встречается в 70% случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций более чем в 90%. Опесность развития пролапса гениталий возникает при травмировании нервных стволов мышц промежности. Существующие в настоящее время исследования демонстрируют более высокую частоту повреждений анального сфинктера при перинеотомии по сравнению с эпизиотомией. На основании проведенных исследований по применению эпизиотомии рекомендуется отдавать предпочтение средне-латеральному разрезу во всех случаях, когда необходимо произвести рассечение промежности.

Актуальность исследования. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу, физической реабилитации, актуальность различных аспектов проблемы генитального пролапса не снижается. Это обусловлено высокой частотой данной патологии, достигающей в структуре гинекологической заболеваемости от 11 до 28% и, наряду с негативным влиянием заболевания на репродуктивную функцию, снижает качество жизни женщин и делает их частично или полностью нетрудоспособными. При этом удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 — 90%. Все это требует более современных подходов к выбору методов тактики родоразрешения, профилактики и восстановительной физической реабилитации, направленной на сохранение репродуктивной, менструальной, сексуальной функций и качества жизни женщины [3, 15].

Среди причин возникновения генитального пролапса особое место уделяется системной недостаточности и генерализованной дисплазии соединительной ткани мышц тазового дна.

Анатомо-топографические особенности строения малого таза, общность его кровоснабжения и иннервации, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную систему, где любые изменения его влекут за собой дисфункцию и анатомические нарушения функции соседних органов [10, 12] .

В связи с этим термин пролапс тазовых органов является более широким по смыслу, лучшим образом отвечает тому, что происходит в действительности с внутренними женскими половыми органами.

Опущение тазовых органов принято делить на простое и осложненное. Осложненным называется такое опущение гениталий, которое приводит к нарушению их функции. В связи с многообразием клинических проявлений осложненных форм пролапса гениталий у женщин наблюдаются симптомы нарушений нижних мочевых путей и симптомы, связанные с несостоятельностью мышц тазового дна. Увеличение частоты опущений и выпадений женских половых органов в структуре гинекологической патологии чаще встречается у женщин старше 50 лет [4], при этом почти половина (47%) женщин с данной патологией находится в репродуктивном и трудоспособном возрасте [5, 7, 10]. Большинство исследователей считают, что основной причиной возникновения генитального пролапса является повреждение опорных структур малого таза в процессе родов через естественные пути.

Операция эпизиотомия широко применяется в акушерской практике в основном с целью укорочения периода изгнания и соответственно снижения продолжительности сдавливающего механического воздействия на мышцы тазового дна предлежащей частью, особенно крупного плода. Вокруг целесообразности производства эпизиотомии в настоящее время ведется широкая дискуссия среди акушеров-гинекологов. Эпизиотомия чаще проводится у пожилых первородящих, а также в случаях оперативного вагинального родоразрещения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Данная работа соответствует плану НИР кафедры акушерства и гинекологии Донецкого национанального медицинского университета им. М. Горького и кафедры физической реабилитации Горловского регионарного института университета «Украина».

Цели и задачи исследования. Изучить значение эпизиотомии как метода профилактики послеродовой тазовой дисплазии мышц промежности и дисфункции мышц тазового дна. Одновременно с проведением современных методов физической реабилитации уточнить патогенез генитального пролапса, факторы риска, способствующие развитию данного заболевания. Обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий в родах и послеродовой восстановительной реабилитации функции мышц тазового дна у женщин после проведения медиолатеральной эпизиотомии.

Материал и методы исследования. Первую группу женщин составили 42 родильницы, у которых во втором периоде родов с началом прорезывания головки плода была произведена медиолатеральная эпизиотомия. Полученные результаты сравнивались с проведенными аналогичными исследованиями у 68 родильниц группы высокого риска, которым эпизиотомия не производилась (вторая группа). Средний возраст родильниц первой группы составил 25,2 ± 0,26 лет, второй — 24,9 ± 0,35 (Р > 0,05). Первородящих женщин в первой группе было 35, повторнородящих — 7 (16,7 ± 2,48%). Во второй группе — 57 и 11 (16,2 ± 2,16%) соответственно (Р > 0,05). Группы родильниц были стандартизированы между собой по средним значениям суммы баллов факторов риска, которые составили в первой группе 22,67 ± 1,9, во второй — 24,21 ± 1,27 (Р > 0,05).

Проведенные нами наблюдения и исследования женщин в динамике послеродового периода свидетельствуют, что применение эпизиотомии в родах как метода профилактики послеродовой дисфункции у женщин группы высокого риска тазового дна в родах, приводит к снижению относительного риска развития функциональных нарушений на 26%. Эффективность медиолатеральной эпизиотомии обусловлена, по-видимому, укорочением периода изгнания плода и соответственно снижением продолжительности механического сдавления нервно-мышечного аппарата тазового дна предлежащей головкой плода и при этом в меньшей степени отмечаются нарушения иннервации [10, 14]. Учитывая, что медиолатеральная эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вмешательство на промежности, является травмой, производство ее с этой целью оправдано только лишь у женщин группы высокого риска развития послеродовой тазовой дисфункции. Таким родильницам показано проведение современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации, направленных на укрепление мышц тазового дна и промежности с целью профилактики в будущем появления опущения и выпадения тазовых внутренних половых органов [2, 9].

Обсуждение результатов исследования. В понятие патогенетической профилактики и реабилитации пролапса гениталий включается широкая система медицинских мер, различные методы физической и физиотерапевтической реабилитации, направленные на предотвращение нарушений органов таза, тазового дна и мышц промежности.

Нормализация функций тазовых органов может быть обеспечена только на основе восстановления структуры органа измененного патологическим процессом.

Принципы современного восстановительного лечения полностью соответствуют целям и задачам послеродовой физической и физиотерапевтической реабилитации травматических повреждений мышц тазового дна и промежности у женщин в процессе перенесенных родов[2, 9, 14].

Проводимые в ранние сроки современные методы физической реабилитации после родов должны быть направлены на снижение и предупреждение проявлений воспаления, компрессии сосудов и нервных стволов, на стимуляцию рассасывания гематом, улучшение микроциркуляции и процессов тканевого обмена, профилактику образования рубцовых изменений на промежности. Конечной целью проведения послеродовой физической и физиотерапевтической реабилитации на промежности должно быть предупреждение развития дистрофических нарушений, генерализованной дисплазии соединительной ткани, изменений проводимости нервно-мышечного комплекса и устранение функциональных нарушений органов малого таза и мышц тазового дна [10, 11, 12, 14, 15].

Таким образом, составленная и предлагаемая нами программа физической и физиотерапевтической реабилитации включает в себя проведение раннего комплекса специальных ежедневных физических упражнений в I-II, III триместрах беременности и после родов, направленных на укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна и промежности [9, 10, 14].

Лечебное действие физических упражнений, гинекологического массажа, основанных на принципах биологической обратной связи, помимо укрепления мышц брюшного пресса, тазового дна и связочного аппарата, способствует улучшению трофики тканей промежности и восстановлению нарушенной иннервации. Применение комплекса предлагаемых нами современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации (лазеротерапия, магнитотерапия и др.) позволяют устранить проявления ранней послеродовой сфинктерной недостаточности у родильниц в 50% случаев [10, 11, 14].

Развитие послеродовых нарушений функций тазового дна и промежности у женщин группы риска повышенной травматизации, не получавших перечисленных современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации по сравнению аналогичной группой, прошедшей восстановительное лечение, был значительно выше.

Проведение комплексных методов физической реабилитации у родильниц группы риска позволяет снизить относительный риск развития тазовой дисфункции на 60%. При этом, как показали наши исследования и наблюдения, эффективность физической реабилитации и восстановительное лечение функциональных нарушений тазового дна и устранение пролапса гениталий возрастает в случаях раннего начала реабилитации. Сегодня 95% родильниц реально нуждаются в патогенетической профилактике и реабилитации послеродовых нарушений тазового дна и промежности. В условиях, когда частота использования медиолатеральной эпизиотомии широко варьирует, имеются различные, иногда противоречивые воззрения на данное оперативное вмешательство в родах: возникает необходимость в достоверных научных доказательствах, которые могли бы определить оптимальную частоту и необходимость в данной операции.

Сегодня профилактика повреждений тазового дна в родах, в основном направлена на рациональное планирование тактики своевременного проведения оперативного родоразрешения. Это позволяет прогнозировать и предупреждать применение акушерских родоразрешающих операций, таких как наложение акушерских щипцов, вакуум экстракция плода, акушерские вмешательства на промежности, необходимость и современное проведение эпизиотомии, перинеотомии.

На основании того, что у многих женщин, страдающих опущением и выпадением половых органов, имело место в анамнезе производство эпизиотомии в родах, сделаны выводы о том, что данная процедура способствует развитию пролапса тазовых органов.

Учитывая то, что эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вмешательство на промежности, является травмой со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями и осложнениями, очевидным становится факт, что производство ее может быть оправдано только по строгим показаниям в каждом конкретном случае и на основании доказательств ее преимущества.

Доступные нам на сегодняшний день научные литературные данные единодушно свидетельствуют о том, что рутинное (либеральное) использование эпизиотомии не несет никакой пользы для женщины. Большинство исследователей независимо друг от друга пришли к одному выводу: интактная промежность или минимальная перинеальная травма чаще встречаются при ограниченном использовании эпизиотомии.

Иными словами, напрашивается вывод, что женщины и без проведения эпизиотомии имеют возможность успешно родить ребенка и сохранить неповрежденную промежность, или иметь лишь незначительную трещину кожи или слизистой влагалища без травмы мышц тазового дна и промежности. Таким образом, можно значительно снизить частоту пролапса гениталий, появления сексуальной дисфункции, диспареунии, сохранить физическое и психическое здоровье женщины (см. рис. 1).

тазовая дисплазия дисфункция мышца Рис 1. Медиолатеральная эпизиотомия

Выводы

1. Развитие послеродовой недостаточности мышц тазового дна и промежности является ведущей причиной возникновения у женщин генитального пролапса в репродуктивном возрасте.

2. В процессе раннего наблюдения за беременной в женской консультации необходимо выявление факторов риска родового травматизма с определением степени риска пролапса гениталий.

3. При выявлении высокой степени риска травматизации тазового дна, особенно у беременных крупным плодом и возрастных первородящих, при планировании тактики родоразрешения возможно следует предусмотреть проведение медиолатеральной эпизиотомии.

4. У беременных группы риска высокой травматизации тазового дна и промежности после постановки их на учет в женской консультации необходимо предусматривать составление плана оздоровления и проведение с ними специальных комплексов физической, психологической и физиотерапевтической реабилитации в I, II, III триместрах беременности и в послеродовом периоде.

Дальнейшие исследования планируется провести путем изучения отдаленных последствий проведения эпизиотомии в родах на риск развития опущения и выпадения внутренних тазовых половых органов и применение физических методов устранения этой патологии, включая хирургические методы лечения.

1. Ананьев В. А. Сравнительная оценка некоторых методов рассечения и восстановления промежности в родах. Автореф. дис… канд. мед. наук. — М. — 1987. — 25 с.

2. Глебова Н. Н., Вехновский В. О. Лечебно-профилактические меропритятия у женщин с опущениями и выпадениями стенок влагалища и матки. //Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщин. — М. — 1988. — С. 48 — 50.

3. Запорожан В. Н., Проценко А. А., Кухарский В. В. и др. Профилактика постгистерэктомического пролапса во время трансабдоминальной экстрипации матки. // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — № 4. — С. 78 — 81.

4. Золотухин Н. С., Бутина Л. И., Петров Ю. А. и др. Опыт реабилитации женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов в преи постменопаузе. — Збірник наукових праць Асоціаціі акушерів-гінекологів України. — К.: «Інтермед». — 2004. — С. 193 — 197.

5. Коршунов М. Ю., Сазыкина Е. И. Пролапс тазовых органов. — СПб. — Научная литература. — 2003. — 14 с.

6. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Савельева И. С. Реабилитация больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. — № 1. — С. 105 — 110.

7. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Гус А. И. и др. Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути. — Акушерство и гинекология. — 2004. — С. 26 — 30.

8. Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д. и др. Врожденные дисплазии соединительной ткани. — Акушерство и гинекология. — 1998. — № 2. — С. 47 — 54.

9. Милюкова Н. В., Евдокимова Т. А. Лечебная физкультура. Новейший справочник. / Под общей ред. проф. Т. А. Евдокимовой. — СПб, Сова, М.: ЭКСМО. — 2003. — 862 с.

10. Мирович Е. Д. Патогенетическая профилактика и реабилитация при опущениях и выпадениях внутренних половых органов у женщин группы риска. Автореф. дис. докт. мед. наук. — Одесса. — 2008. — 40 с.

11. Применение низкочастотного поля в акушерстве и гинекологии./ В. К. Чайка, Э. Б. Яковлева, Т. Н. Демина и др. — К.: 2002. — 24 с.

12. Рухові режими і комплекси ЛФК для вагітних жінок: Методичні рекомендації. / Владимиров О. А., Тофан Н. І., Кліменко С. К. — К.: ІПАГ АМН України. — 2004. — 32 с.

13. Серняк Ю. П., Никитина О. А., Мойзус Э. В. Роль электростимуляции мышц тазового дна в лечении и профилактике стрессового недержания мочи у женщин в различные сроки после родов // Материалы пленума правления Российского общества урологов. — Ярославль, 21 — 24. 05. 2001. — С. 158 — 159.

14. Weber A. M., Walters M. D., Schover I. R., Mitchinson A. Sexsual function in women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. — 1995. Vol. 85, № 4. — P. 483 — 487.