Сравнительная характеристика современных методов лечения гиперестезии зубов

Алеханова И.Ф., Васенев Е. Е., Сидорова Н.Е.

г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет.

Кафедра терапевтической стоматологии.

Лечение повышенной чувствительности дентина основывается, прежде всего, на прерывании механизма передачи импульсов. Достичь этого можно, предотвращая увеличение тока жидкости или уменьшая нервную возбудимость.

Исследования с применением электронного сканирования и красителя, проникающего в ткань, показали, что в гиперчувствительном дентине при сравнении с нечувствительным имеется в 8 раз больше дентинных канальцев и их диаметр примерно в 2 раза шире. Эта разница в диаметре канальцев очень важна, поскольку в результате удвоения диаметра поток жидкости увеличивается в 16 раз.

Для возникновения повышенной чувствительности необходимы две причины: чтобы эмаль перестала защищать дентин и произошло его обнажение; чтобы увеличилась степень открытия системы дентинных канальцев.

Это может являться результатом кариеса зуба, некариозных поражений (трещин, стирания, эрозии, клиновидного дефекта эмали), осложнений после лечения и отбеливания зубов, заболеваний пародонта, нарушения окклюзии, неправильной гигиены полости рта и др. Симптомы, которые появляются при наличии повышенной чувствительности зубов, могут присутствовать и при других состояниях, поэтому часто необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Профилактика и лечение повышенной чувствительности состоит в:

предупреждении и лечении состояний, приводящих к ее развитию;

применении лекарственных средств, обтурирующих канальцы и инактивирующих нервные окончания;

применении терапевтических методов.

Ранее для этих целей широко использовался способ местного применения реминерализующих растворов, таких как ремодент, реминерализующая жидкость Пахомова-Боровского, 10% р-р глюконата кальция и 2% р-р фторида натрия и др. Основными компонентами таких смесей должны быть соли кальция, фосфаты и фториды в ионизированной форме, входящие в состав гидроксифторапатита эмали и необходимые для ее воссоздания или укрепления.

Эффективность этого метода не имеет твердых научных обоснований. Кроме того, существуют технологические трудности, связанные с химической несовместимостью указанных ионов в ионном растворе — они быстро взаимодействуют друг с другом и выпадают в осадок. Еще одним недостатком данного метода лечения гиперестезии зубов является длительность и многократность его проведения.

Следующим шагом в развитии методов с использованием реминерализующих средств для лечения гиперестезии стало применение различных гелей и лаков. Этот метод основан на диффузии веществ из геля или лака в слюну и в зубы. Фториды, содержащиеся в таких препаратах действуют пролонгированно. Они образуют прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зуба в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах — несколько дней и даже недель. Гели обычно содержат аминофториды и фторид олова, применение которого ограничено из-за возможного окрашивания зубов. Среди отечественных препаратов используются такие лаки как Фторлак, Профилак, Беллагель F и другие. Они достаточно доступны, но неудобны в применении для самого врача, а также неприятны для пациента.

Среди зарубежных препаратов используется Fluocal, который вобрал в себя специфические свойства фтористых соединений, действует двойным образом:

Его бактериостатическое действие уменьшает флору, покрывающую коронку зуба, пелликулу. Это действие препарата является особенно важным, когда речь идет о бактериях молочнокислой группы, так как они являясь производителем кислот, представляют особую опасность.

Этот процесс усиливается вдвойне за счет действия фтора на эмаль, вызывая изменение ее кристаллической структуры и значительно увеличивая ее стойкость к химическому воздействию. Это второе действие одинаково эффективно и при обнажении дентина и цемента.

Также используется Multifluorid, который является фторовым лаком с 12% содержанием соединений фтора для лечения гиперчувствительности шейки зуба и для обогащения фтором. Он изготавливается из синтетического воска для базового нанесения.

Мультифлюорид является быстро высыхающим лаком, который хорошо прилипает к сухой эмали зуба и дентину. Это свойство делает возможным достижение интенсивного обогащения фтором с глубоким проникновением его в покрываемые поверхности и задерживанием на длительное время. В особенности это действие хорошо проявляется на подверженных кариесу участках.

Мультифлюорид формирует водоотталкивающий защитный слой, устойчивый к термальному и химическому воздействию. Целью каждого применения мультифлюорида является удерживание фторового лака как можно дольше на подвергающейся лечению поверхности, чтобы фтор мог проявить свое действие.

Большинство зарубежных препаратов дорогостоящие и не доступны широкому слою населения.

Клиническая эффективность перечисленных препаратов на постоянных зубах слабо выражена и аналогична эффекту от полосканий растворами фторидов низкой концентрации. Кроме того, трудоемкость в применении, а также длительность и многократность процедур делают использование данного метода не привлекательным.

Специалистами ЦНИИС и фирмы «Норд-Ост» на основе биополимерной лекарственной плёнки «Диплен-Дента» разработана модификация для лечения гиперестезии эмали и дентина, содержащая фторид натрия в качестве основного компонента, и хлоргексидина биглюконат или бензалкония хлорид — для оказания дополнительного антисептического действия.

Плёнка прозрачна и состоит из внутреннего гидрофильного слоя, содержащего лекарственные ингредиенты и обладающего хорошей адгезией к влажной поверхности зубов и дёсен, а также наружного гидрофобного слоя, выполняющего защитную и изолирующую функцию.

Клинические испытания плёнки проводились в Центре пародонтологии ЦНИИС, выявлена высокая клиническая эффективность препарата: уже после первой аппликации «Диплена» большинство больных отмечали снижение чувствительности зубов к механическим и температурным раздражителям. К концу 1-й недели лечения констатировали отсутствие жалоб, послуживших причиной обращения к врачу. Важно отметить, что плёнка не вызывает дискомфорта у пациентов и может быть рекомендована для самостоятельного применения в домашних условиях.

Профессор института физической химии Гамбургского университета А. Кнаппвост предложил метод глубокого фторирования, т. е. реминерализация эмали, основанная на физиологических и химических свойства фтора. Он доказал, что кариесопрофилактическое действие фтора основано исключительно на повышении скорости реминерализации эмали вследствие увеличения концентрации фтора в слюне.

Все остальные механизмы, например, снижение растворимости апатита, или подавление низкими концентрациями фтора образования кислот микробами зубного налета, выражены настолько слабо, что не могут играть сколько-нибудь значимой роли в процессах, влияющих на состояние эмали.

Исходя из ошибочных представлений о действии фтора, в частности, допущения, что ион фтора может встраиваться в эмаль, американским аптекарем Биби более 50 лет назад было предложено смачивать поверхность зубов 1−5% растворами фтористого натрия (NaF). На самом деле в результате реакции фтористого натрия с апатитом образуется труднорастворимый фтористый кальций — CaF2. Этот фтористый кальций в виде крупных кристаллов лежит рыхло на поверхности эмали и при жевании или чистке щеткой быстро удаляется. В связи с этим его профилактическое действие исчезающе мало.

Однако фтористый натрий обладает десенсибилизирующим действием, особенно в области шейки зуба, которое неправильно приписывают реминерализации. В действительности, десенсибилизирующий эффект обусловлен связыванием кальция из области чувствительных нервных окончаний и никакого отношения к реминерализации не имеет. Такой результат достигается и при использовании других солей, которые способствуют выпадению кальция в осадок (например, оксалатов).

Чтобы продлить время «действия» фтора на эмаль, стоматологи Heuser и Schmidt пришли к неудачной идее наносить фтористый натрий на поверхность зубов в виде лаков. О том, что при этом образуется фтористый кальций, они не учли.

Эффект фторсодержащих лаков при лечении гиперчувствительных зубов дополнительно к десенсибилизации обусловлен непродолжительным герметичным закрытием пор и канальцев пленкой лака.

Следует отметить, что покрытие лаком самым существенным образом препятствует реминерализации, закрывая доступ компонентов гидроксиапатита (ионов Ca, PO4, OH/ F) к поврежденному участку эмали.

К сожалению, учитывая неэффективность фтористых лаков, для профилактики кариеса в качестве альтернативы в последнее время стали предлагаться лаки с хлорсодержащими препаратами. Эти лаки (в частности, с 40% хлоргексидина) приводят к некоторому снижению количества микроорганизмов в зубном налете, которое однако приблизительно через 6 недель вновь восстанавливается. Следовательно требуется постоянное повторение нанесения лака с нефизиологичными хлорсодержащими средствами. И в этом случае, следует учитывать, что лаки препятствуют реминерализации.

Фирма Heraeus Kulzer вновь попыталась предложить метод лечения гиперестезии зубов — использование адгезивных систем. Случайно было выявлено, что давно имеющийся на рынке дентинный адгезив обладает десенсибилизирующей способностью. Впоследствие был разработан продукт Gluma Desensitizer предназначенный специально для лечения чувствительных шеек зубов. Он состоит из 35% 2-гидроксэтилметакрилата и 5% глютаральдегида. Исследования выявили статистически значимое уменьшение болевой реакции. Например, лишь после однократной аппликации раствора только 20% прежде чувствительных шеек зубов имели через год болезненную реакцию на воздействие потока воздуха.

Действительно эффективным методом, способствующим реминерализации эмали, является глубокое фторирование.

Результаты измерения рентгеноинтерференции позволили установить, что эмалевые призмы представляют собой пучки кератиновых волокон, на которых возникают апатитовые кристаллы.

Разработка способа, позволяющего получить кристаллы особо высокой дисперсности, которые бы были соразмерны порам, образующимся в эмали, являлась серьезной физико-химической проблемой. Ее решением стал «метод глубокого фторирования» и препараты «эмаль-герметизирующий ликвид (тифенфлюорид)» и «дентин-герметизирующий ликвид» (производятся фирмой «Humanchemie»). Дентин-герметизирующий ликвид обладает более выраженными бактерицидными свойствами благодаря повышенному содержанию в нем ионов меди.

Известно, что растворимость кристаллов обратно пропорциональна их величине. Кристаллы фторидов, образующихся при глубоком фторировании, имеют в десятки раз меньшую величину, чем кристаллы фтористого кальция, возникающие при взаимодействии фтористого натрия с апатитом. При глубоком фторировании благодаря высокой растворимости микрокристаллов на поверхности зуба создаются высокие локальные концентрации ионов фтора ~ 100 мг/л.

Поскольку скорость реминерализации пропорциональна квадрату концентрации ионов фтора, то глубокое фторирование приводит к увеличению скорости реминерализации в 100 раз большему, чем другие фтористые соли.

Однако недостаточный эффект простых фторидов обусловлен, как отмечено выше, еще и кратковременностью нахождения кристаллов образующегося фтористого кальция на поверхности эмали. Поскольку величина кристаллов (10 000 ангстрем) в 100 раз больше диаметра входа в воронки разрыхленной зоны (100 ангстрем), то они быстро удаляются при механических воздействиях.

Клиническое применение глубокого фторирования Исключительно высокое реминерализующее действие глубокого фторирования доказано рядом клинических исследований.

Об этом свидетельствуют, в частности, работы, посвященные проблеме гиперчувствительности зубов, профилактике кариеса, в том числе фиссурного.

Надо сказать, что данный метод имеет под собой серьезное научное обоснование, но все-таки является в большей степени теоретическим и до его активного применения в повседневной практике должно пройти какое-то время.

Перспективным методом лечения гиперестезии зубов является использование препаратов на основе магния. Магний широко распростанен в природе в чистом виде и в составе различных минералов. Препараты магниевых минералов традиционно используют в качестве противовоспалительных средств. Наиболее интересным, в плане использования в стоматологии является минерал бишофит, который представляет собой шестиводный хлорид магния и обладает следующими фармакологическими свойствами:

На основании серии исследований установлено противовоспалительное действие минерала бишофит. Бальнеологические препараты, содержащие бишофит, также оказывают существенный антифлогистический эффект. Препараты оказывают антагонистическое действие на классические медиаторы воспаления и, соответственно, могут повышать противовоспалительный потенциал тканей. Учитывая то обстоятельство, что бишофит в основном состоит из шестиводного хлорида магния следует предположить в его механизме противовоспалительного действия известные свойства магния и гиперосмотических растворов минерала. Антифлогистическое действие гиперосмотических растворов минерала бишофита особенно выражено при высокой концентрации хлорида магния. Вероятно, магний является фактором, определяющим противовоспалительное действие природных минералов. Имеются данные о том, что снижение содержания магния в тканях способствует развитию воспалительного процесса через усиление выделения субстанции Р, интерлейкина 1 и 6, фактора некроза опухоли, простагландинов и активации свободнорадикальнрых процессов и развития дегенерации тканей.

Одним из факторов местного неспецифического иммунитета является лизоцим — фермент, расщепляющий мурамиловую кислоту в составе оболочки грам-положительных микроорганизмов вплоть до лизиса микробной клетки. Под влиянием раствора бишофита происходит достоверное увеличение содержания лизоцима в сыворотке крови на 48%, что имеет важное значение в повышении антимикробной защиты организма.

Минерал бишофит подавляет рост микроорганизмов только в 30% концентрации, это свидетельствует о том, что бактерицидный эффект развивается только в высокой концентрации. При меньшей концентрации отмечалось бактериостатическое действие по отношению к стафилококкам и стрептококкам в 20%концентрации, а по отношению к кандидам — в 10% концентрации. Показано фунгицидное действие при разведении рассола до 50%. В 25% концентрации минерал бишофит оказывал сильноое микостатическое действие, а в концентрации от 4% до 12,5% снижал скорость размножения и жизнеспособность изучаемых штаммов дрожжей.

На основании проведенных исследований выявлено позитивное действие препаратов на основе бишофита на ожоговые язвы слизистоой полости носа и рта.

Под влиянием бишофита отмечалось быстрое согревающее и незначительное раздражающее действие на кожу. Вероятно, согревающее действие бишофита связано с усилением локального кровотока под влиянием на кровеносные сосуды ионов магния.

На основании данных по кинетике минерала бишофит следует отметить, что при местном воздействии на кожу и слизистые оболочки скорость всасывания магния прямо пропорциональна его содержанию в растворе бишофита. Интересным представляется тот факт, что скорость всасывания магния можно регулировать с помощью диметилсульфоксида — увеличивать, а с помощью карбоксиметилцеллюлозы — снижать.

Ориентируясь на классификацию уровня токсичности веществ по Саноцкому И.В.и Улановой И. И., препараты на основе бишофита можно отнести к разряду умереннотоксичных препаратов.

Установлено, что бишофит не оказывает кумулирующего действия (коэффициент кумуляции >20) и хронически безвреден.

При изучении установлено, что минерал в реакции общей и активной кожной анафилаксии не обладал анафилактогенной активностью. При исследовании действия минерала на гиперчувствительность замедленного типа не выявлено влияние на данный патологический процесс. В больших концентрациях минерал оказывает местнораздражающее действие.

На основании исследований у минерала бишофит не было выявлено способности индуцировать генные и хромосомные мутации в половых и соматических клетках.

При резорбтивном действии в больших дозах минерал бишофит может оказывать фетотоксическое влияние.

При местном накожном применении рассола бишофита в отдельных случаях отмечается местнораздражающее действие.

В настоящее время, использование бишофита в стоматологической практике идет по следующим направлениям:

Включение бишофита в состав лечебных повязок, используемых при лечении болезней пародонта, а также для инстиляций в клинические пародонтальные карманы с учетом выражнного противовоспалительного эффекта;

Обезвоженный бишофит может быть испльзован в качестве одного из ингредиентов при создании биологических паст для лечения частичного пульпита и глубокого кариеса;

С учетом высокой минерализации бишофита он может быть использован в качестве реминерализирующего раствора при лечении и профилактике начальных форм кариеса;

Создание улучшенных стоматологических материалов для пломбирования кариозных полостей и фиксации ортопедических конструкций. Как показывают исследования, добавки бишофита значительно ускоряют процесс силикатообразоования, что положительно сказывается н физико-механических свойствах стоматологических цементов;

Применение бишофита во вновь создаваемых лечебно-профилактических зубных пастах, зубных эликсирах и других гигиенических средствах ухода за зубами и полостью рта.

Применение препарата «Поликатан» выявило снижение у больных гиперчувствительности зубов к термическим раздражителям, особенно при патологической стираемости.

В дальнейшем, практические исследования эффективности использования препарата минерала бишофит Поликатан для лечения гиперестезии зубов будут продолжены для окончательного подтверждения предварительных данных.