Оценка качества жизни и клинико-фармакоэкономической эффективности различных подходов к терапии бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма (БА) — хроническое, рецидивирующее и одно из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. В детской популяции распространенность БА варьирует и составляет в среднем 5 — 10%, однако эти данные в настоящее время не являются отражением истинных масштабов проблемы [34, 47, 60, 61, 74, 88, 89, 94, 95, 135, 157, 159, 161, 164, 171, 176, 194, 195].

При отсутствии адекватной терапии болезнь способна не только привести к развитию необратимых изменений в бронхах (ремодулированию), но и существенно ограничить физическую активность ребенка, его возможность общаться со сверстниками и участвовать в общественной жизни, привести к инвалидизации и, возможно, более драматическим исходам, постоянно поддерживая у пациентов состояние психоэмоционального стресса, что позволяет рассматривать БА как медико-социальную проблему и определяет приоритетность улучшения качества жизни (КЖ) ребенка при выборе программ лечения БА [53, 96, 97, 172, 176, 177, 204, 209, 214].

В настоящее время оценка КЖ является неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики БА. Стало очевидным, что субъективное мнение болеющего человека столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования [84, 128, 129, 135, 179, 205, 293].

Основной целью терапии БА у детей является контроль над заболеванием, достигаемый и поддерживаемый путем уменьшения воспаления, улучшения функции легких, снижения частоты, тяжести симптомов, уровня гиперреактивности бронхов, что улучшает благополучие, КЖ ребенка и членов его семьи [30, 31, 32, 35, 36, 131, 248]. Оценка КЖ дополняет традиционно принятые медицинские критерии эффективности фармакотерапии и дает возможность количественно отразить результаты лечения с позиции самого пациента [108, 109, 110, 112, 128, 129, 275, 276, 277].

Лечение любого хронического заболевания, в том числе и БА, сопровождается большими материальными затратами [80, 81, 108, 113, 116, 141, 216, 248]. Независимо от страны и региона на лечение БА расходуются значительные материальные средства, особенно на оказание экстренной помощи больным с недостаточным контролем заболевания [11, 16, 46, 167, 258]. В этой ситуации важно определить оптимальные терапевтические программы, позволяющие эффективно контролировать течение БА, не только с точки зрения эффективности, но и экономической целесообразности [28, 31, 32, 36, 37, 45, 52]. Одной из задач фармакоэкономики является обеспечение больному максимально высокого КЖ при минимальных затратах на лечение [62, 113, 116, 122, 136, 140, 146, 176, 177, 207]. Основываясь на данных доказательной медицины, в настоящее время приоритет в выборе средств стартовой терапии при БА отдается ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС), а при лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания — препаратам комбинированной терапии, сочетающим в себе ИГКС и р2-агонист пролонгированного действия [4,26, 28, 51, 102, 103, 105, 122, 125, 140, 151, 152, 154, 155, 156, 160, 166, 185, 169, 190, 236, 253, 259, 261, 263, 267, 268, 269, 279, 280, 285,288,293,294].

Научное обоснование и разработка более эффективных форм организации медицинской помощи детям с БА возможны лишь при условии использования новых технологий научного поиска [24, 29, 41, 83, 277, 282]. Таковыми являются медико-организационные подходы к решению данной проблемы, с возможностью прогнозирования исходов БА [1, 2, 7, 9, 15, 16, 24, 43, 147, 162, ] и степени контроля над заболеванием [3, 7, 13, 24, 42, 101, 103, 132,245,255,284].

В связи с этим, в современной медицине, важнейшее значение приобретает создание на базе респираторных центров региональных медицинских и социальных программ помощи больным Б, А детям и подросткам, с оценкой их и клинической, и фармакоэкономической эффективности [9, 16, 37, 38, 62, 66, 69, 73, 74, 90, 91, 107, 115, 117, 122, 136, 156, 162, 168], направленных на поиск путей улучшения медицинского обслуживания и снижения инвалидности, достижения максимальной выгоды от имеющихся ресурсов. Увеличение расходов на медицинское обслуживание определило необходимость экономической оценки лечебных мероприятий, которая позволяет в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности и стоимости [12,19,22, 36, 37,45, 62,115, 116, 133, 186, 197, 240, 246].

Цель исследования: Совершенствование методов базисной терапии, направленных на достижение контроля над заболеванием и улучшение качества жизни детей, страдающих бронхиальной астмой, с учетом фармакоэкономической эффективности.

Основные задачи исследования:

1. Дать оценку качества жизни детей, страдающих среднетяжелой бронхиальной астмой в Ростовской области (с помощью вопросников РА ()Ь (2, СНд-СР.87 и СН<3-РР50).

2. Выявить факторы, негативно влияющие на достижение критериев- «хорошо контролируемой астмы» у детей и подростков со среднетяжелой степенью заболевания.

3. Установить корреляционные взаимосвязи между показателями качества жизни, степени контроля над заболеванием и клинико-функциональными параметрами у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получающих различные режимы базисной терапии, с учетом их фармакоэкономической эффективности.

4. Определить пути повышения эффективности базисной противовоспалительной терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой в зависимости от индивидуальных прогностических критериев.

5. Изучить параметры функции внешнего дыхания (бодиплетизмография) и степень толерантности к физической нагрузке по результатам 6-минутного бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы в зависимости от режимов получаемой базисной противовоспалительной терапии.

6. Обосновать целесообразность и доказать эффективность внедрения «астма-телефона», реализации целевых программ помощи детям и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, и наметить пути улучшения медицинского обслуживания путем анализа их медико-социальной и фармакоэко-номической эффективности.

Научная новизна работы.

Впервые установлены факторы, оказывающие негативное влияние на качество жизни и степень контроля у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой в зависимости от различных режимов базисной терапии и их фарма-коэкономического анализа. Разработаны критерии прогнозирования достижения контроля над заболеванием у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, определены пути оптимизации базисной терапии, научно обоснована эффективность и высокая медико-социальная и экономическая значимость целевых региональных программ по совершенствованию оказания помощи детям и подросткам с бронхиальной астмой, включая систему дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»).

Практическая значимость.

Предложены критерии прогнозирования и пути повышения качества жизни, физической активности и достижения контроля над заболеванием у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получающих базисную ингаляционную комбинированную терапию.

Научно обоснована целесообразность внедрения в практику здравоохранения унифицированных подходов к лечению бронхиальной астмы, системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»), реализации региональных программ по совершенствованию оказания медицинской и социальной помощи детям и подросткам, страдающим бронхиальной астмой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КЖ детей и подростков с БА детерминировано тяжестью заболевания, полом, возрастом ребенка, социально-демографическими характеристиками семьи, наличием сопутствующих заболеваний или патологических состояний и напрямую зависит от степени контроля над заболеванием.

2. Использование препарата комбинированной терапии, представленного сочетанием ИКГС и пролонгированного (32-агониста (флютиказон пропионат / сальметерол) в качестве средства базисной терапии у детей со среднетяже-лой БА является наиболее предпочтительным как с клинической, так и сфар-макоэкономической точки зрения, поскольку обеспечивает достижение оптимального контроля над заболеванием и улучшение КЖ в более короткие сроки, приводит к более эффективному устранению эозинофильного воспаления в стенке бронха и постнагрузочного бронхоспазма, значимо снижает бронхиальную гиперреактивность и потребность в медицинской помощи у большинства больных, в сравнении с монотерапией (беклазон дипропиона-том, флутиказон пропионатом) в сопоставимых дозах, в течение 12 недель непрерывной терапии.

3. Реализация целевых программ по совершенствованию методов диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков, внедрение в практику медицинской помощи системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»), имеет высокую медико-социальную значимость и фармакоэкономическую эффективность, т.к. наряду с эффективным достижением контроля над заболеванием, снижаются затраты на терапию неотложных состояний, потребность в экстренной медицинской помощи, снижается инвалидизация больных БА.

ВЫВОДЫ.

1. КЖ детей и подростков с БА детерминировано тяжестью заболевания, полом, возрастом ребенка, социально-демографическими характеристиками семьи, наличием сопутствующих заболеваний или патологических состояний.

2. КЖ детей со среднетяжелой БА напрямую зависит от степени контроля заболевания. Разработанные основы прогнозирования эффективности лечения БА позволяют выделить 3 подгруппы (риска потери контроля над БА, вероятностью достижения хорошего контроля и хорошим прогнозом полного контроля БА) и еще до начала лечения заболевания выбрать оптимальную тактику лечения и диспансеризации этих детей.

3. У больных со среднетяжелой БА выявлена высокая корреляция показателей КЖ с клиническими симптомами, снижением показателей функции внешнего дыхания (объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ^) и выраженностью бронхиальной гиперреактивности бронхов (р<0,01).

4. Доказано преимущество использования комбинации флутиказон пропионата/сальметерола для наиболее быстрого достижения полного контроля и улучшения качества жизни больных БА в сравнении с монотерапией ИГКС в сопоставимых дозах, что сопровождается наиболее выраженным уменьшением в индуцированной мокроте количества клеток воспаления (эо-зинофилов, нейрофилов, лимфоцитов) и увеличении количества альвеолярных макрофагов.

5. Для оценки степени контроля Б, А наиболее информативны такие клинико-функциональные показатели, как количество ночных пробуждений из-за симптомов заболевания и степень снижения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) при проведении бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле сразу после физической нагрузки на 3 минуте или на 5 минуте после нее.

6. Доказана высокая медико-социальная и фармако-экономическая эффективность внедрения системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон») в рамках реализации целевых региональных программ совершенствования диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для контроля эффективности проводимой терапии и определения степени контроля БА, детям со среднетяжелым течением заболевания целесообразно проводить оценку качества жизни с использованием короткой версии специального вопросника РАС) ЬС).

2. В качестве критериев эффективности проводимой терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой целесообразно использовать не только клинические показатели тяжести заболевания, параметры функции внешнего дыхания, но и степень гиперреактивности бронхов по результатам бронхо-провокационных проб с дозированной физической нагрузкой, а также оценку клеточного состава индуцированной мокроты.

3. Математически рассчитанные комплексные диагностические коэффициенты, позволяющие выделить три группы по прогнозу контроля над БА целесообразно использовать для выбора оптимальной тактики базисной терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой.

4. Полученные в ходе исследования данные позволяют рекомендовать применение комбинированной терапии (флутиказон пропионат/сальметерол) в лечении больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, как наиболее эффективной для достижения контроля заболевания у больных, ранее уже получавших средние и высокие дозы ИГКС.

5. Внедрение в рамках реализуемых целевых региональных программ совершенствования диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон») целесообразно, так как имеет высокую фармакоэкономическую эффективность и медико-социальную значимость.