Сестры милосердия при Советском Союзе

После революции 1917 года в России обязанность медицинским сестрам стал вменяться только профессионализм, элементарный уход за больным, в котором учитывалось физическое состояние, а забота о внутреннем духовном состоянии отходила на задний план.

В 1919 г. приказом Наркомздрава и Российского общества Красного Креста были утверждены положение о школах медицинских сестер, а также учебные планы и программы, рассчитанные на 3 года обучения. План включал в себя общеобразовательные предметы и дисциплины, без знания которых медсестры не могли выполнять назначения и рекомендации врача: анатомию, физиологию, фармакологию, приемы ухода за больными в целом и особенности ухода при заболеваниях внутренних органов, нервной системы, кожи, уха, горла, носа, глаз и т. д. Предусматривалось «подготовить ухаживающий персонал у постели больных, умелый, добросовестный, правильно понимающий свою роль в жизни лечебного учреждения» т. е. вся деятельность медсестры, заключалась в уходе за стационарными больными с целью выполнения назначений и рекомендаций врача.

Исходя из требований Наркомздрава к выпускникам сестринских школ, медсестра — это помощник врача в лечебной и профилактической области; она должна обладать полным знанием среды, в которой ей придется работать, и умением воздействовать как на самого больного, так и на окружающую его среду.

В 1927 г. в результате реформы среднего медицинского образования Наркомздрав в требованиях к выпускникам определил: выпускник должен владеть методами лечебной и санитарно-просветительной работы и «быть только помощником врача, работать по его указаниям и под его наблюдением, должен быть вполне готов к выполнению всех процедур, назначаемых врачом, и обладать точно выработанными техническими навыками». Следует согласиться с мнением проф. Г. М. Перфильевой, что этот профессиональный и социальный статус среднего медицинского работника сохраняется в отечественном здравоохранении до настоящего времени.

В 1930 г. Медтехникумы подготавливают вспомогательный персонал для обслуживания амбулаторий, диспансеров, больниц, родовспомогательных учреждений и т. п. В России до революции такие средние медицинские школы носили название фельдшерских и акушерских школ и выпускали фельдшеров или акушерок. Советская медицина отказалась от этих званий, признав только один тип медицинского работника, врача, хотя за недостатком врачей пока в некоторых местах вынуждена сохранить самостоятельность фельдшерская медицинская помощь". Очевидно, авторы статьи не относили медсестру к категории медицинских работников, хотя в рамках энциклопедии она называется «сестрой медицинской» и рассматривается среди прочего среднего медицинского персонала, ведущего «работу по уходу и наблюдению за больными (т.е. понятие „сестринской деятельности“ становится шире понятия „уход“) под руководством врача» и во время работы подчиняющегося лечащему врачу. Нечто подобное, правда, по другой причине, происходит ныне в российском здравоохранении. Делается попытка выделить сестринскую деятельность из медицинской практики, определив ей самостоятельные уникальные цели.

В соответствии с положением о палатной медсестре городской больницы (1959), непосредственными руководителями медсестры являются врач и старшая медсестра. Появление обязанностей, выполняемых специально определенной для этого медсестрой, а также другими медицинскими работниками (персонал рентгенологического отделения, аптеки, лаборатории), говорит о расширении и усложнении сферы деятельности медсестры, хотя она все еще касается физической составляющей жизнедеятельности пациента. Здесь же впервые нами выявлена ссылка на манипуляции, которые не являются результатом врачебных назначений, но входят в компетенцию медсестры. Это свидетельствует о возрастающей компетентности медсестры, ее способности действовать самостоятельно и ответственно. Правда, не совсем понятны сущность этих манипуляций, их цели и инициатор.

«Положение о правах и обязанностях медицинской сестры», утвержденное Минздравом СССР примерно в 1960;1962 гг., обязывает медсестру выполнять предписания и указания врача и определяет список, состоящий из 22 манипуляций, которые разрешено проводить медсестре по назначению врача.

Уход рассматривается как часть деятельности медсестры, но само понятие не определено. Наиболее раннюю дефиницию понятия «уход за больными» удалось обнаружить в Популярной медицинской энциклопедии (1963). Там оно определяется как «систематически проводимые мероприятия, являющиеся важной составной частью лечения и в значительной степени обеспечивающие его успех» и «включает создание гигиенической обстановки для больного, организацию правильного режима и питания больного, точное выполнение всех предписаний врача, осуществление мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, тщательное наблюдение за ним, ограждение ослабленного организма от возможных осложнений, чуткое и заботливое отношение к больному». Судя по определению, целью деятельности медсестры является выздоровление больного. Оно наступает в результате взаимодействия лечения в узком смысле, осуществляемого врачом, и ухода как составной части лечения, осуществляемого медсестрой, т. е. признается специфичность ее деятельности.

Медсестра определяется как «лицо средней медицинской квалификации, работающее под руководством врача и выполняющее его назначения и некоторые процедуры». Несмотря на то, что уход в значительной степени обусловливает успех лечения, на статус медсестры, следуя определению, это никоим образом не повлияло, т. е. медсестра остается помощником врача. В ее обязанности входят: «уход и наблюдение за больным, дача лекарств, измерение температуры, выполнение лечебных процедур (поставить компресс, банки, сделать подкожное впрыскивание, перевязку и т. п.), наблюдение за состоянием больного для доклада врачу», т. е. уход продолжает рассматриваться как одна из составляющих сестринской деятельности.

Перечень видов деятельности медсестры позволяет сделать вывод, что понятие «уход» не включает в себя наблюдение за больным, дачу лекарств, выполнение лечебных процедур, хотя из рассматриваемого выше определения, данного в том же источнике, следует, что все это — элементы ухода. Такое положение вещей в какой-то мере оправдывает сложность объекта описания, но, на наш взгляд, здесь имеет место недостаточно серьезное отношение к профессии медсестры и регламентации ее деятельности.

Анализ определений «уход» и «сестра» позволяет отнести к подопечным медсестры только людей с благоприятным прогнозом заболевания. Больные с неизлечимыми формами заболеваний остаются как бы вне поля деятельности медсестры, находясь вследствие этого на попечении близких и родственников, лишаясь квалифицированного ухода.

В учебном пособии для студентов медицинских институтов и младшего медицинского персонала под уходом понимают «мероприятия, направленные на облегчение состояния больного и обеспечение успеха лечения». Автор пособия Ю. Ф. Пауткин выделяет те же 6 элементов общего ухода, что и Е. Я. Гагунова (1963), добавив к ним наблюдение за состоянием больного. Сравнение элементов общего ухода и обязанностей медсестры, которые не изменились за 30 лет, выявляет наличие одинаковых элементов, что позволяет допустить отсутствие четкого представления о сущности ухода как у автора, так и в здравоохранении в целом.

Понятие «медицинская сестра» не определено, но опосредованно можно определить цель ее деятельности по уходу — помощь врачу в его работе, направленной на выздоровление больного, что, на наш взгляд, указывает на сохранение тенденции не включать в сферу сестринского вмешательства инвалидов, инкурабельных и пожилых больных.

Ведущие теоретики сестринского дела С. А. Мухина и И. И. Тарновская в своем первом учебном пособии по общему уходу для учащихся медицинских училищ, вышедшем в 1989 г., называют уход «необходимой и важнейшей составной частью лечения». Под уходом предлагается понимать «целый комплекс лечебных, профилактических, гигиенических и санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на облегчение страданий больного, скорейшее выздоровление его, а также на предупреждение осложнений заболевания». Впервые к основным мероприятиям ухода добавляются мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического и лечебно-охранительного режима в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Последний предусматривает «обеспечение режима щажения психики больного, строгое соблюдение правил внутреннего распорядка, обеспечение режима рациональной физической активности». Также нами впервые встречена попытка объединить понятием «уход за больными» всю деятельность палатной медсестры стационара.

Впервые определение понятия «сестринское дело» появилось в пояснительной записке к Программе для средних специальных учебных заведений по специальности «сестринское дело» (1989;1990). В ней говорится, что «сестринское дело как вид деятельности имеет богатейшую историю и перспективы развития в практике отечественного здравоохранения, но сам термин вводится впервые. Сестринское дело можно определить как обеспечение отдельных лиц, семей или групп населения медицинским уходом, связанным с восстановлением или сохранением здоровья». На мой взгляд, здесь впервые осуществлена попытка заменить понятие «уход за больными» понятием «медицинский уход», распространить уход не только на больных, но и на здоровых, т. е. сохранение здоровья — это тоже один из видов деятельности медсестры.

А.Л.Гребенев и А. А. Шептулин (1991) продолжают трактовать сестринское дело в терминах общего ухода и понимают под этим уже «самостоятельную дисциплину», представляющую собой систему мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений, проведение некоторых диагностических манипуляций, наблюдение за состоянием больного, оказание ему первой доврачебной помощи, ведение необходимой медицинской документации. Что имеют в виду авторы под понятием самостоятельной дисциплины, не ясно. Как видно из перечисленного выше, сфера деятельности и круг обязанностей медсестры не изменились. Уход за больными равнозначен понятию «обязанности медсестры» и по-прежнему рассматривается как составная часть процесса лечения. По-новому авторы очерчивают круг лиц, участвующих в организации и осуществлении ухода, добавляя к подразумеваемым всеми вышеперечисленными авторами среднему и младшему персоналу еще и врачей. О целесообразности подобного шага говорить сложно, так как в учебном пособии нет определения понятия «уход за больными», а есть только его характеристика.

В Краткой медицинской энциклопедии (1994) уход за больными определяется как «совокупность мероприятий, направленных на обеспечение всесторонней помощи больному при санитарно-гигиенических и лечебных процедурах, физиологических отправлениях, диагностических обследованиях, на соблюдение предписанных ему режима активности, питания, лекарственных назначений, а также на создание для больных условий, более всего способствующих быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений.

Медсестра рассматривается как «специалист со средним медицинским образованием, работающий под руководством врача в ЛПУ…, а также в дошкольных учреждениях, школах, организациях, обществах Красного Креста и Красного Полумесяца».

Изменения, уже происходящие в сестринском деле — появление повышенного и высшего уровней образования, создание сестринских ассоциаций, проведение I Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского дела (Голицыно, 1993), на которой была принята философия сестринского дела России, — не нашли отражения в «Современном справочнике медицинской сестры» (1999). Его название, на наш взгляд, выбрано не очень удачно, потому что открывается он перечнем 21 манипуляции, разрешенной для выполнения медсестрой еще в начале 1960;х годов, хотя повсеместно действует Приказ Минздрава РФ «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» № 249 от 19.08.97, согласно которому перечень разрешенных для выполнения манипуляций увеличился до 62.