Диагностика. 
Синдром "боль в груди" в практике участкового терапевта

При обращении на прием в поликлинику пациента с жалобами на боли в грудной клетке, распознавание причин болей следует начать с диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) — собирательного понятия для описания состояний, вызванных острой ишемией миокарда (нестабильной стенокардии и развивающегося ИМ). Высочайшая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России (ее еще называют «сверхсмертностью»), превосходящая более чем в 3 раза соответствующие показатели Европейского союза, в основном обусловлена именно данной патологией.

Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано соображениями практического порядка: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза.

Чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. В качестве «рабочего» диагноз «ОКС» как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном уровне. На втором этапе диагностического поиска необходимо исключить ряд неотложных состояний, реально угрожающих жизни пациента в данный момент: тромбоэмболию легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты и спонтанный пневмоторакс.

Конечной целью алгоритма дифференциальной диагностики является выяснение причин кардиалгий у данного пациента. Синдромный предварительный диагноз должен и может быть поставлен в течение нескольких часов или минут. Решающим фактором определения источника боли в грудной клетке является правильная оценка врачом субъективных ощущений больного с болью в грудной клетке.

Большое значение имеет и методически правильное физикальное исследование. Не секрет, что врачи иногда пренебрежительно относятся к нему, предпочитая делать диагностическое заключение на основании сложных инструментальных и лабораторных методов. Между тем заключение о наличии стенокардии или кардиалгии делается исключительно на основании опроса, диагноз мышечно-фасциальных синдромов подтверждается пальпацией, обнаружение шума трения плевры или перикарда непосредственно указывает на причину боли в груди.

В диагностике болезней, сопровождающихся болью в грудной клетке, гораздо больше ошибок возникает из-за неправильно собранного анамнеза, чем в результате просмотра диагностически важных признаков.

Беглый и поверхностный расспрос может только повредить диагностике и вынудить врача пойти на многие излишние, дорогостоящие и обременительные для больного исследования. Оценка жалоб больных может вызвать определенные трудности, особенно при недостаточном учете личности больного. Некоторые люди придают слишком малое значение своим болезненным ощущениям. Лица определенных профессий (например, летчики), диагноз «ИБС» у которых равнозначен заключению о профессиональной непригодности, могут неумышленно (а иногда и сознательно) диссимулировать проявления болезни. Некоторые больные, напротив, преувеличивают свои ощущения. Возможны случаи симуляции стенокардии, что может иметь место у больных со скрытыми психическими нарушениями. Больные этой категории для уточнения диагноза нередко настаивают на проведении наиболее сложных обследований, включая инвазивные.

Если позволяет клиническая ситуация, больному должно быть предоставлено достаточно времени, чтобы рассказать о своих болевых ощущениях собственными словами. Затем врач должен задать дополнительные вопросы, которые могут помочь найти причину боли. Надо выяснить локализацию, иррадиацию, тип начала, характер и длительность боли. Также нужно установить обстоятельства, вызывающие и облегчающие боль, узнать, была ли у больного подобная боль раньше, не имела ли место травма грудной клетки. Важно расспросить больного о сопутствующих симптомах и выявить сопутствующие заболевания. Наконец, бывает полезно узнать собственное отношение больного к болям и их происхождению.

Основные вопросы, которые следует задать пациенту с болями в груди: 1. Покажите, где болит: в области соска, за грудиной, в области левого плеча, в межреберье? 2. Куда распространяется боль: под левую лопатку, в левую или правую руку, нижнюю челюсть, верхние отделы живота? 3. Опишите боль (колющая, ноющая, давящая, проникающая, сдавливающая). Как долго она продолжается? 4. Что провоцирует ее появление? Или: в каких ситуациях она появляется? Возникает ли боль при физической нагрузке или на холоде? Проходит ли она в покое? 5. Чем сопровождается боль: чувством нехватки воздуха, головокружением, потливостью, кашлем, сердцебиением или перебоями в сердце? 6. Усиливается ли боль при дыхании и кашле? 7. Не было ли крови в мокроте? 8. Не связана ли боль с приемом пищи? Нет ли у вас горечи во рту, отрыжки, изжоги? 9. Не появляется ли боль при наклонах, в положении лежа? Беспокоит ли она вас ночью? 10. Что лучше всего снимает или облегчает боль: валериана или корвалол, валидол, нитроглицерин, сода или но-шпа? Исчезает ли боль после приема антацидов? 11. Не было ли сыпи на грудной клетке? 12. Не было ли травм грудной клетки и позвоночника?

Наряду с традиционным сбором анамнеза, могут быть использованы опросники. Наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный G.A. Rose (опросник Роуза) для диагностики стенокардии, информативность которого достигает 90−98%.

На наш взгляд, использование врачом опросника для установления точного диагноза при синдроме болей в грудной клетке облегчает его работу, особенно при дефиците времени на амбулаторном приеме.