Острая артериальная недостаточность

Внезапное нарушение кровотока по магистральным артериям с угрозой жизнеспособности питаемых ими тканей возникает в результате тромбоза, эмболии или повреждения.

В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных с ОАН. Это объясняется повышением средней продолжительности жизни, большей распространенностью ишемической болезни сердца и ее осложнений, увеличению числа септических эндокардитов и гнойно-септических заболеваний легких. Кроме этого участились случаи осложненного течения атеросклероза (аневризмы, пристеночные тромбозы на фоне атероматоза) и увеличилось количество больных, оперированных на сердце.

Несомненный прогресс в лечении острой артериальной непроходимости в последние годы связан не только с появлением новых лекарственных средств, существенно улучшающих возможности поддержания и улучшения кровотока у этой категории больных в дои послеоперационном периоде (тромбои фибринолитики, реологические препараты, спазмолитики направленного действия, антикоагулянты пролонгированного действия, антиаггрегантные препараты и др.), но и с явным улучшением в отношении техники выполнения самих оперативных вмешательств и дооперационной неинвазивной диагностики (допплерография, дуплексное сканнирование, ЯМР диагностика).

Появление современного инструментария, качество шовного материала и протезов, баллонных катетеров типа Фогарти, внедрение в практику малоинвазивных методов хирургии дает возможность улучшать исходы операций при ОАН. Однако, несмотря на прогресс в консервативном и оперативном лечении, результаты лечения остаются только удовлетворительными, сохраняется значительное количество послеоперационных осложнений и высокая послеоперационная летальность, цифры которой практически стабильны на протяжении последних 20 лет.

Летальность при эмболических поражениях нижних конечностей сохраняется на уровне 15 — 21%, а при тромбозах достигает 23 — 29%. Это говорит о том, что проблема остается по-прежнему нерешенной.

Основной задачей в лечении ОАН является задача раннего выявления и госпитализации этой категории больных, что является не только лечебной, но и организационной проблемой.

Проблемы мегаполисов, скорой и неотложной помощи, транспортировки больных отражаются на конечном результате лечения больных с неотложной сосудистой патологией.

Большинством специалистов признается, что при плохом коллатеральном кровообращении выраженные явления ишемии, вплоть до развития необратимых изменений могут развиться уже в первые 6 — 12 часов от момента прекращения кровотока. К сожалению, даже современные диагностические исследования часто не позволяют оценить за очень короткий предоперационный период возможность " выживаемости" конечности и самого пациента, так как тяжесть заболевания на фоне ишемических изменений не дают шансов для выживания.

Таким образом, ранняя диагностика, рациональная терапия начатая у постели больного, немедленная госпитализация и экстренная операция больных с острой артериальной патологией являются основным залогом успеха при лечении этой категории пациентов.

Существует пять основных причин, вызывающих острое нарушение кровотока в конечностях и ишемические проявления:

• 1. Артериоспазм.
• 2. Эмболия.
• 3. Острый артериальный тромбоз.
• 4. Травма с повреждением магистрального сосуда.
• 5. Разрыв и тромбоз аневризмы.

Артериоспазм — наблюдается довольно часто в сочетании с прочими причинами ОАН. Часто сопутствует эмболии и тромбозу, ухудшая клиническое течение, способствуя распространению тромбоза.

Может возникнуть на фоне флеботромбоза (" белая флегмазия" ), после ангиографии, внутриартериальной инфузии или иньекции, травмы конечности, переохлаждения пациентов с хронической артериальной патологией, при позиционном сдавлении, при тупой травме сосудов. Появление признаков ишемии и отсутствие пульса более 3 часов заставляют заподозрить механическую природу артериальной непроходимости.

Эмболия — термин принадлежит Р. Вирхову и означает в переводе с греческого " вторжение" , " выбрасывание" . Среди множества различных эмболий — жировых, тканевых, воздушных, микробных нас будут интересовать эмболии, в основе субстрата которых лежат фрагменты первичного тромба.

В настоящее время наиболее частым источником эмболий является ишемическая болезнь сердца и ее осложнения, в частности аритмии.

Вместе с тем отмечено увеличение числа " парадоксальных" эмболий, которые встречаются при патологических соустьях между полостями левых и правых отделов сердца. Источником эмболии в таких случаях являются правые отделы сердца и венозные сосуды большого круга кровообращения.

Обращается особое внимание на эмболии из малого круга кровообращения при опухолевых и нагноительных заболеваниях легких, что приводит к нарушению магистрального кровотока в легочных венах, образованию в них сгустков и последующей эмболией ими артериального русла большого круга кровообращения. Сложность диагностики подобной эмболии в том, что она происходит у больных в послеоперационном периоде, на фоне заболеваний, проходящих с дыхательной и циркуляторной гипоксией.

Отдельный вариант эмболий, появившийся в последние годы, это так называемые материальные эмболии. Под этим термином обозначают ОАН, возникшую, вследствие закупорки просвета сосуда фрагментом ангиографического катетера, проводника, катетера Фогарти, разрушенного запирательного элемента искусственного клапана и т. п.

Учитывая высокую частоту проведения внутриартериальных и внутрисердечных исследований, в настоящее время эти осложнения могут появляться все чаще.

Эмболии бифуркации аорты и артерий конечностей встречаются в 25% случаев всех эмболий.