Субъективное и объективное исследование больного

1. Жалобы. Основными жалобами больных с патологией сердечно-сосудистой системы являются:

Боли в области сердца и за грудиной;

Одышка, кашель и кровохарканье;

Отеки;

Тяжесть и боли в правом подреберье;

Сердцебиение и «перебои» в работе сердца.

• 1. 1. Боли в области сердца — один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца. По своему происхождению боли могут быть коронарогенными (ишемическими, стенокардитическими) и не коронарогенными. Стенокардитические боли: возникают при временной ишемии миокарда, в типичных случаях боль кратковременная (не более 15 минут), локализуется за грудиной, носит сжимающий или давящий характер, иррадиирует влево и вверх (в левое плечо, руку, лопатку, реже в область левой ветви нижней челюсти, в левое подреберье), купируется после приема под язык нитроглицерина в течение 2−5 мин. Боли, не связанные с нарушениями коронарного кровотока, могут быть неврогенного и мышечного происхождения. Неврогенные боли (кардиалгии) локализуются четко в области верхушки сердца, носят колющий характер, продолжительные (до нескольких часов), могут купироваться после физических упражнений. Мышечные боли разлитые (по всей прекордиальной области), имеют ноющий, тянущий характер, также продолжительные, не купируются нитроглицерином, свидетельствуют о тяжелом диффузном поражении сердечной мышцы.
• 1. 2. Одышка — субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся объективными изменениями частоты, ритма и глубины дыхания, является наиболее ранним признаком недостаточности левых отделов сердца. Развитие одышки обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и, как следствие, возникающими нарушениями перфузии альвеол и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Одышка при левожелудочковой сердечной недостаточности носит инспираторный характер, часто сопровождается кашлем («сердечный бронхит») и кровохарканьем. Особенностью кардиальной одышки и кашля является их усиление в горизонтальном положении больного. От одышки следует отличать приступы сердечной астмы — внезапно возникающей нехватки воздуха, обусловленной развивающейся острой левожелудочковой недостаточностью.
• 1. 3. Отеки — объективный признак недостаточности правых отделов сердца; их возникновение обусловлено, прежде всего, увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения, а также нарушением проницаемости сосудов, задержкой натрия и воды (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Сердечные отеки развиваются, начиная с периферии (лодыжки, стопы, голени), вначале отеки появляются только вечером, а к утру исчезают самостоятельно. В дальнейшем отеки нарастают, происходит скопление жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной, перикардиальной), развивается анасарка. Сердечные отеки перемещаются под влиянием силы тяжести, сочетаются с выраженным акроцианозом («цветные» отеки).

Тяжесть и боли в правом подреберье, также как и отеки, являются проявлением правожелудочковой сердечной недостаточности и обусловлены застойным увеличением печени и растяжением ее капсулы.

• 1. 4. Жалобы на сердцебиение являются результатом субъективных ощущений сердечных толчков, но они не всегда связаны с истинным учащением сердечных сокращений. Ощущение перебоев в работе сердца чаще всего возникает при различных аритмиях, а также при нарушении нервной регуляции сердечной деятельности (нейроциркуляторная дистония), у больных с сердечной недостаточностью. Нередко ощущение сердцебиения возникает у практически здоровых людей при физическом или психическом напряжении, при злоупотреблении курением, алкоголем, черным кофе, крепким чаем и пр.
• 2. Значение анамнеза. При расспросе больного необходимо обратить особое внимание на следующие разделы:
• 2. 1. История развития заболевания. Необходимо выяснить: 1) когда и как началось и какими симптомами проявлялось заболевание (одышка, боли в области сердца и пр.); 2) важно уточнить последовательность развития симптомов заболевания — присоединение новых признаков, прогрессирование симптомов (например, усиление одышки, учащение болевых эпизодов); 3) проводимое лечение и его эффективность, осложнения.
• 2. 2. История жизни больного. Следует обратить внимание на признаки нарушения физического и интеллектуального развития, которые могут свидетельствовать о врожденном заболевании сердца. Трудовой и бытовой анамнез: неблагоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему некоторые пищевые пристрастия (злоупотребление кофе, солеными и острыми блюдами), малоподвижный образ жизни, работа в условиях повышенного шума, вибрации, ультразвукового или электромагнитного воздействия, постоянный контакт с металлоорганическими соединениями, бензолом, сероуглеродом. Перенесенные заболевания: атака ревматизма в детском возрасте, скарлатина, дифтерия, грипп, хронический тонзиллит, эпизоды повышения артериального давления, хронические заболевания бронхо-легочной системы, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение. Семейный анамнез: наследственно обусловленными являются артериальная гипертензия, а также нарушение метаболизма липидов — основного фактора, обусловливающего развитие атеросклероза. Наличие вредных привычек: курение и употребление алкоголя являются факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, артериальной гипертонии).
• 3. Осмотр больного. При заболеваниях системы кровообращения проводят общий осмотр больного и осмотр прекордиальной (сердечной) области.
• 3. 1. Общий осмотр больного позволяет выявить следующие изменения:

Вынужденное положение «ортопноэ» (полусидячее или сидячее со спущенными ногами) принимают больные с выраженными признаками сердечной недостаточности, при этом часть циркулирующей крови оттекает в нижние конечности, что уменьшает степень застоя в малом круге кровообращения и облегчает дыхание.

Диагностическое «лицо Корвизара» у больных с сердечной недостаточностью: одутловатое, желто-бледное лицо с синюшными губами, кончиком носа, мочками ушей, тусклые глаза, полуоткрытый рот, выражение апатии, сонливости.

Facies mitralis у больных митральным стенозом: выраженный цианоз губ, цианотичный румянец на щеках в виде «митральной бабочки».

При осмотре шеи у больных с застоем в большом круге кровообращения выявляют набухание шейных вен; при недостаточности трехстворчатого клапана — положительный венный пульс; при недостаточности клапанов аорты — пульсацию сонных артерий («пляска каротид») и симптом Мюссе (покачивание головой в такт пульсации aa. caroticus).

Изменение окраски кожного покрова. Чаще всего у сердечных больных выявляется периферический цианоз, обусловленный замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40−50 г/л и обусловливает появление холодного акроцианоза. Чтобы отличить периферический цианоз от центрального (легочного) можно провести следующие пробы: 1) вдыхание пациентом в течение 5−10 мин чистого кислорода приводит к исчезновению центрального цианоза, тогда как акроцианоз не исчезает; 2) массаж мочки уха в течение нескольких минут ускоряет кровоток и приводит к временному исчезновению акроцианоза. Цвет кожи у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть бледным (при аортальных пороках), «кофе с молоком» (при инфекционном эндокардите), желтушным (при кардиальном циррозе печени).

При общем осмотре можно выявить периферические отеки на нижних конечностях, при прогрессировании правожелудочковой недостаточности отеки появляются на туловище, в области половых органов; выявляется увеличение живота в объеме за счет асцита.

3. 2. Осмотр прекордиальной области позволяет обнаружить сердечный горб, сердечный и верхушечный толчки, выявить различного рода пульсации и расширение кожных вен в области сердца.

Сердечный горб (gibbus cardiacus) — выпячивание грудной клетки в области сердца, связанное со значительным увеличением его размеров. Сердечный горб обнаруживается в том случае, если увеличение сердца развилось в детском возрасте, когда костная ткань достаточно податливая.

Сердечный толчок — ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка грудной клетки слева от грудины на уровне 3−4 межреберий, лучше выявляется при боковом осмотре, у лиц с тонкой грудной стенкой. Возникновение сердечного толчка обусловлено гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Чаще определяется при пальпации.

Верхушечный толчок — ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка грудной стенки в области верхушки сердца. Верхушка сердца является своеобразной точкой опоры для сокращающейся сердечной мышцы (за счет концентрического расположения мышечных волокон), во время систолы плотно прижимается к грудной стенке, обусловливая появление верхушечного толчка. Определяется чаще при пальпации, видимый верхушечный толчок обусловлен гипертрофией и дилатацией левого желудочка.

Эпигастральная пульсация — видимое выпячивание надчревной области, синхронное с деятельностью сердца, может быть обусловлена сокращением правого желудочка, пульсацией брюшной аорты, пульсацией печени.

Расширение кожных вен в области сердца наблюдается при сдавлении глубоких вен средостения опухолями, экссудативным перикардитом.