Методы исследования. 
Методы исследования плечевого сустава

Плечевой пояс и плечевой сустав в большинстве случаев функционируют как единое функциональное образование, в связи с этим исследование их обычно проводят одновременно. При осмотре области надплечья и плечевого сустава больной должен быть обязательно обнажен до пояса. Костная основа надплечья доступна осмотру на небольшом протяжении, т.к. она прикрыта значительно развитой мускулатурой. Спереди обычно хорошо видна расположенная горизонтально ключица (при опущенных свободно руках). У худых людей медиально нетрудно заметить грудиноключичные суставы, между которыми вырисовывается рукоятка грудины. Иногда снаружи у акромиального конца ключицы можно различить ключично-акромиальный сустав. Значительно реже, если слабо развита подкожная клетчатка, под ключицей, в углублении, образованном большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей, выступает вершина клювовидного отростка. Овальный контур наружного отдела надплечья определяет скрытая под дельтовидной мышцей головка плечевой кости. В норме ось плеча, проведенная из локтевой ямки в проксимальном направлении через середину двуглавой мышцы (по длиннику ее длинной головки), пересекает надплечье чуть кнаружи от акромиально-ключичного сустава.

Сзади, как правило, хорошо видны позвоночный край лопатки (у худых людей со слабо развитой подкожной клетчаткой почти на всем протяжении), нижний угол лопатки, ость ее, и особенно четко различим угол акромиального отростка. Для того чтобы получить ясное представление о пространственной ориентации плечевого пояса, особенностях формы и размерах костей, образующих его, и соотношении их с головкой плечевой кости в переднезаднем направлении, необходимо осмотреть надплечье сверху в положении сидя со свободно свешенными руками. В норме плоскости лопаток симметрично ориентированы под углом около 30° к фронтальной плоскости. При деформациях грудной клетки, например при сколиозе грудного отдела позвоночника, это соотношение нарушается, и лопатки расположены асимметрично.

Контур боковых поверхностей шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Вместе с верхним краем ключиц и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы они образуют надключичные ямки. Ниже, под ключицей, ограниченные снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнутри верхним краем большой грудной мышцы и сверху нижним краем ключицы, располагаются правая и левая подключичные ямки, продолжением которых книзу являются дельтовидно-грудные борозды.

При осмотре обращают внимание на состояние поверхностно расположенных мышц плечевого пояса — большой грудной и трапециевидной, окружающей плечевой сустав — дельтовидной и так называемых околоостных мышц — нади подостной. Атрофия или гипотрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию ости лопатки и угла акромиального отростка.

Пальпацию обычно начинают с ощупывания ключицы, грудиноключичного и акромиально-ключичного суставов, в глубине подключичной ямки легко прощупывается верхушка клювовидного отростка. Вся задняя поверхность лопатки также хорошо доступна пальпации, а нижний ее угол можно захватить пальцами. Для ощупывания поверхности лопатки, обращенной кпереди (к грудной клетке) необходимы очень хорошее расслабление мышц и специальные навыки пальпации. Особое значение для оценки топографических соотношений имеет угол акромиального отростка, который можно легко нащупать.

Из костей, образующих плечевой сустав, при хорошо развитых околосуставных мышцах, пальпации доступны лишь немногие костные образования. Так, суставный отросток лопатки можно с трудом определить на ощупь в глубине подмышечной ямки; там же доступна пальпации внутренняя поверхность проксимального конца плечевой кости. Головку плечевой кости обычно пальпируют через толщу дельтовидной мышцы. Большой и малый бугорки и межбугорковую борозду, в которой расположено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, ощупывают указательным пальцем, выполняя одновременно другой рукой пассивные ротационные движения в плечевом суставе Изменения конфигурации плеча и надплечья при различных повреждениях и заболеваниях — см. Грудь, Лопаточная область, Плечевой пояс, Плечо.

Большое клиническое значение имеет исследование пассивных и активных движений плечевого пояса (грудиноключичный, акромиально-ключичный суставы и лопатка) и плечевого сустава. Для определения подвижности в грудиноключичном суставе одной рукой захватывают плечевой сустав или плечо, а другую устанавливают на исследуемый сустав и производят пассивные движения, поднимая, опуская, выдвигая вперед или оттягивая плечевой пояс назад. При исследовании движений лопатки и в акромиально-ключичном суставе одной рукой фиксируют ключицу, а другой захватывают нижний угол лопатки, производя пассивные перемещения ее по грудной клетке пальцами другой руки (находящейся на надплечье) оценивают пальпаторно подвижность в акромиально-ключичном суставе.

Особенно тщательным должно быть исследование амплитуды движений в плечевом суставе, поскольку при болях, напряжении мышц надплечья или контрактурах в суставах плечевого пояса и в некоторых иных случаях (ложный сустав ключицы, дефект ее и др.) результаты определения подвижности могут трактоваться ошибочно. Например, мышечное сокращение блокирует плечевой сустав и может создавать ложное впечатление подвижности в нем. В связи с этим пассивную амплитуду движений определяют при полном расслаблении мышц. Для этого врач встает сзади исследуемого и, уложив кисть своей левой руки на область правого плечевого сустава больного, фиксирует надплечье. Для так называемого обезгруживания свободной верхней конечности (необходимо для релаксации мышц) врач укладывает полусогнутую руку больного на свое предплечье и захватывает ее за область лучезапястного сустава. В дальнейшем производят пассивные отведение, сгибание и разгибание плеча. Ротационные движения исследуют в двух позициях: плечо в так называемом нейтральном положении (опущено вдоль туловища), и плечо отведено до горизонтального уровня. В обеих позициях локтевой сустав полусогнутой руки больного лежит на локтевом сгибе руки врача, которая одновременно удерживает ее за область запястья.

Соотношение движений в суставах плечевого пояса и плечевом суставе при выполнении активных движений верхней конечности, которые в норме создают гармонию в перемещениях руки и надплечья, называют плечелопаточным ритмом. Его нарушение характерно для многих патологических состояний, при которых отмечается боль в области плеча или надплечья, ослаблена функция одной или нескольких мышц, например так называемых коротких ротаторов плеча (надостной, подостной, малой круглой и др.), ограничена подвижность в одном или нескольких суставах плечевого пояса или плечевого сустава. Клиническую оценку плечелопаточного ритма обычно проводят при осмотре больного сзади во время активного поднимания рук через стороны вверх. Отмечают симметричность движений рук, при нарушениях ритма его асимметрию (например, при небольшом отведении плеча начинает приподниматься надплечье, что свидетельствует о слабости надостной мышцы и компенсаторном включении механизма активной ротации лопатки).

Для изучения активной амплитуды движений в плечевом суставе при участии плечевого пояса исследуемому обычно дают следующие задания: поднять руки вверх через стороны, поднять руки вверх, вынося их вперед, затем разогнуть, вынося их кзади. Для оценки ротационных движений предлагают поочередно положить каждую руку на затылок и завести за спину, поместив ладонь между лопаток, а если это не удается, то повернуть кнаружи плечи, опущенные вдоль туловища при полусогнутых в локтевых суставах руках. Более детальное исследование функции отдельных мышц проводят в случае их повреждения или при парезах. Например, при повреждении надлопаточного нерва, который иннервирует надостную и подостную мышцы, может полностью выпадать их двигательная функция (даже пальпаторно не определяется их сокращение при попытке повернуть плечо кнаружи). Аналогичная клиническая картина наблюдается при отрыве указанных мышц от места их прикрепления к большому бугорку плечевой кости. Для уточнения причины нарушения в подобных случаях используют различные инструментальные методы исследования — электромиографию, ультразвуковое исследования, термографию, рентгенологическое исследование.

Клиническое исследование плечевого сустава обычно заканчивают определением пассивной смещаемости головки плечевой кости в передне-заднем направлении (тесты передней и задней стабильности) — так называемого люфта головки плечевой кости, т. е. аксиального нижнего смещения и реже верхнего (последнее возможно лишь при некоторых вариантах строения акромиального отростка лопатки). Техника выполнения указанных тестов (передней и задней стабильности) напоминает симптомы так называемого переднего и заднего выдвижных ящиков при исследовании коленного сустава. Врач захватывает плечо лежащего на спине больного в верхней трети и последовательно смещает его вперед и назад, одновременно пальцами другой руки, фиксирующей надплечье, определяет степень смещения. В норме оно незначительно, но при ряде патологических состояний возможно получение переднего или нижнего вывиха или подвывиха плеча, например при грубом повреждении плечевого сплетения. Для определения смещаемости головки плечевой кости вверх и вниз также захватывают надплечье, но другую руку перемещают на полусогнутый локтевой сустав и хорошо обхватывают плечо на уровне его мыщелков, после чего проводят тракцию по оси плеча. В случае увеличения смещаемости между акромиальным отростком и головкой плеча появляется большой диастаз, который можно легко определить пальпаторно. Следует отметить, что повышенная смещаемость головки плечевой кости в различных направлениях может встречаться при некоторых вариантах нормального строения плечевого сустава, например при его гипермобильности, которая сопровождается одновременно увеличением амплитуды пассивных и активных движений.

Само это состояние не является патологическим, но на его фоне чаще формируются некоторые патологические процессы, например привычный вывих (подвывих) плеча или так называемая хроническая нестабильность плечевого сустава, а в целом ряде случаев гипермобильность является обязательным условием развития заболевания, например произвольный вывих плеча. Нередко гипермобильность плечевого сустава является результатом многолетних тренировок или занятий, например у гимнастов, акробатов, артистов балета.

В некоторых случаях для более подробной оценки функционального состояния плечевого сустава измеряют его окружность (сравнивают длину окружности с обеих сторон), амплитуду движений (с помощью гониометра — см. Суставы), силу мышц (см. Мышечная работа) и проводят специальные функциональные пробы, например на выносливость к статической нагрузке. Последняя позволяет легко выявить функциональную недостаточность мышц, окружающих плечевой сустав Больному предлагают удержать гантели весом 2 кг в полусогнутых руках в горизонтальной плоскости.

По мере утомления плечо начинает отклоняться. Например, при недостаточности надостной и подостной мышц оно смещается вперед, вниз и поворачивается внутрь, одновременно плечевой пояс поднимается вверх и смещается назад.

Для уточнения происхождения болевого синдрома в области плечевого сустава иногда производят пробу с обезболиванием. Так, при подозрении на полный разрыв надостной мышцы в зону наибольшей болезненности, обнаруживаемую при ощупывании, вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Если боли снимаются и активные движения восстанавливаются, то предположение о полном разрыве отпадает. Если же этого не происходит, то для подтверждения диагноза проводят артрографию плечевого сустава или артроскопию (см. Суставы).