В настоящее время пациенты предъявляют все более высокие требования к ортопедическому лечению. Одним из результатов его должна стать привлекательная улыбка, свидетельствующая о здоровье и уверенности в себе. Полость рта, с точки зрения восприятия цвета, разделяется на две зоны: красную и белую, от сбалансированного состояния которых зависит эстетический результат протезирования. Сегодня очень важно подарить нашим пациентам не только ослепительную белозубую улыбку, но и естественного цвета, здоровые розовые десны, что ставит перед врачом целый ряд сложных вопросов (Жулев Е.Н., Якунина А. В., 2005).
Достижение высокоэстетичных результатов при ортопедическом лечении несъемными конструкциями зубных протезов при атрофии альвеолярного отростка челюсти во фронтальном отделе затруднено, а иногда невозможно. Атрофия костной ткани создает эстетические проблемы. Это, в первую очередь, невозможность воспроизведения симметричности шеек искусственных зубов и коронок, что приводит к необходимости создания искусственной десны путем подкрашивания керамики в тон слизистой оболочки, или удлинение коронковой части искусственного зуба. Ни тот, ни другой метод зачастую не обеспечивают желаемый эстетический результат, хотя реставрация выполняется с применением керамических систем с высокими характеристиками (Арутюнов С.Д., Попова Т. Г., 2003).
Это диктует необходимость активного применения методики контурного моделирования в области удаления при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов. (Hillerup S., 1994; Studer S.P., 2000; Breault L.G., 2004; Orsini M., 2004).
Современные способы, операций по пересадке тканей позволяют перемещать подходящую ткань в желаемое место с вероятно возможным положительным клиническим успехом. Использование же в последующем мостовидного протеза с овоидной промежуточной частью дает возможность создать у пациентов видимость натурального десневого края, а так же лучшую (предпочтительную) форму для гигиены полости рта (Кауфман 3., 1998).
В настоящее время формирование рельефа десны телом протеза чаще проводится в период реабилитации пациента непосредственно после удаления зуба (Claude R. Rufenacht. Fundamentals of Esthetics 2006).
Однако у большинства пациентов эстетический дефект десны формируется в более поздние сроки, что и приводит к необходимости проведения местно-пластических операций с последующим формированием контура десны телом временного протеза. Но данных о сроках и динамике формирования контура десны в период после операции и непосредственно на этапе подготовки к протезированию в доступной литературе не обнаружено.
Современная стоматология имеет возможность проследить динамику формирования контура десны на всех этапах реабилитации пациента с помощью объективной методики оценки изменений топографии объектов полости рта (Ряховский А.Н., 2006) и оценки состояния микроциркуляторного русла в области формирования контура десны с помощью функциональных методов лазерной доплеровской флоуметрии (Кречина Е.К., 2004).
Это позволит дать научное обоснование применения метода формирования контура десны телом мостовидного протеза, установить сроки и этапы формирования контура десны при подготовке к протезированию, определить показания и противопоказания к моделированию десневого контура на этапе подготовки к ортопедическому лечению.
Цель исследования:
Повышение качества ортопедического лечения мостовидными протезами, у пациентов с дефектами альвеолярного гребня, за счет обоснованного применения контурного моделирования десны.
Задачи исследования:
1) Изучить состояние контуров десны в области включенного дефекта зубного ряда у пациентов после удаления зубов, с помощью лазерного сканирования гипсовых моделей.
2) Разработать методику виртуального формирования контура десны и оценки необходимого объема трансплантата.
3) Изучить гемодинамику в тканях десны после хирургической пластики и в процессе формирования контура десны телом мостовидного протеза.
4) Изучить динамику изменения контура десны при его формировании телом мостовидного протеза с помощью лазерного сканирования гипсовых моделей.
5) Оценить результаты проведенного исследования, определить показания к моделированию десневого контура при подготовке к ортопедическому лечению мостовидными протезами.
Научная новизна:
Впервые проведен анализ и обоснование метода формирования контура десны на этапе подготовки к протезированию, с помощью объективной методики оценки топографии объектов полости рта. Использование методики формирования десневого контура с помощью временных ортопедических конструкций позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное протезирование.
Впервые для анализа динамики изменения десневого контура использовали лазерное сканирование гипсовых моделей и компьютерный анализ виртуальных 3D моделей.
Впервые разработана методика виртуального формирования контура десны и определения требуемого объема трансплантата.
Впервые обоснованы сроки формирования контура десны, который в течение 20−30 дней адаптируются к овоидной форме тела временного мостовидного протеза, в результате чего образуется естественная форма маргинальной десны с четко выраженными зубодесневыми сосочками. При фиксации постоянных мостовидных конструкций изменившийся контур десны сохраняет свою адаптацию к протезу.
Впервые на основании функциональных методов обследования (лазерной доплеровской флоуметрии ЛДФ) изучена гемодинамика тканей десны на всех этапах подготовки и формирования контура десны. Ткани десны реагируют на нагрузку развитием гиперемии, изменения в микроциркуляторном русле сохраняются в течение всего периода воздействия на исследуемую область, носят компенсаторный характер и являются обратимыми, что подтверждается восстановлением кровотока до исходного уровня по окончании лечения.
Впервые определены показания к моделированию контура десны после пластики альвеолярного гребня путем вдавления на этапе подготовки к ортопедическому лечению.
Практическая значимость работы:
Изучена методика формирования десневого контура воздействием давления временного протеза, которая позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное протезирование.
Разработаны практические рекомендациипо моделированию десневого контура при подготовке к ортопедическому лечению мостовидными протезами < в зависимости от локализации и протяженности дефекта зубного ряда, степени атрофии десны и костной, ткани в зоне дефекта зубного-ряда, что. позволяет повысить качество ортопедического лечения мостовидными протезами.
Доказана эффективность применения цифровых технологий для диагностики и планирования эстетического результата ортопедического лечения несъемными мостовидными протезами.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Использование методики формирования десневого контура с помощью временных ортопедических конструкций позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное протезирование.
2. Контуры десны в течение 20−30 дней адаптируются к овоидной форме тела временного мостовидного протеза, в результате чего образуется естественная форма маргинальной десны с четко выраженными зубодесневыми сосочками. Изменившийся контур десны сохраняет свою адаптацию к протезу более 24 месяцев.
3. По данным ЛДФ установлено, что ткани десны реагируют на нагрузку развитием гиперемии, в связи с чем эффективность функционирования микроциркуляции снижалась на 20−23% причем эти изменения сохраняются в течение всего периода воздействия на исследуемую область, изменения в микроциркуляторном русле, вызванные оказываемой нагрузкой, носят компенсаторный характер и являются обратимыми.
Внедрение результатов исследования:
Разработанные методики внедрены в клиническую практику ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий», используются при обучении клинических ординаторов.
выводы.
1. У пациентов в области длительно включенных дефектов зубного ряда происходит атрофия костной ткани, степень которой прямо зависит от расположения, протяженности и давности дефекта зубного ряда. Отмечается уменьшение поперечных размеров альвеолярного гребня на 5−7 мм, что составляет около 30−50% его изначальной ширины. У 55,5% пациентов эти изменения сочетаются со снижением вертикальных размеров гребня на 2−4,5 мм.
2. Виртуальное моделирование десневого контура позволяет оценить объем требуемого трансплантата, определить соотношение красной и белой эстетики для оптимизации эстетических результатов протезирования.
3. Использование методики формирования десневого контура путем вдавления с помощью временных ортопедических конструкций с овоидной промежуточной частью, позволяет восстановить физиологический контур десны после удаления зуба и провести эстетичное протезирование. Контуры десны в течении 20−30 дней адаптируются к форме временного мостовидного протеза с овоидной промежуточной частью, в результате образуется естественная форма маргинальной десны с четко выраженными зубодесневыми сосочками. После снятия временных протезов и фиксации постоянных мостовидных конструкций изменившаяся форма слизистой оболочки сохраняет свою адаптацию к протезу.
4.. В области включенных дефектов зубного ряда отмечается тенденция к снижению уровня и интенсивности микроциркуляции, а также на 17% уменьшается вазомоторная активность микрососудов, по сравнению с симметричной стороной, что свидетельствует о некотором снижении трофики тканей в участках удаления зубов. Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм свидетельствует об изменениях гемодинамических механизмов регуляции тканевого кровотока в данной области.
5. При формировании контура десны в микроциркуляторном русле по данным ЛДФ уровень кровотока и его интенсивность возрастали на 32−35% и 25−27% соответственно, что свидетельствовало о развитие гиперемии и гемодинамических нарушений в тканях десны, в связи, с чем эффективность функционирования микроциркуляции снижалась на 20−23% и восстанавливалась через 1 месяц после ортопедического лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для создания формы десны, имитирующей десневые сосочки и десневой пришеечный валик, рекомендуется формировать промежуточную часть временного протеза овоидной формы, вершину которой необходимо направлять в соответствии с предполагаемой осью отсутствующего зуба. Каждые 7−10 дней необходимо проводить перебазировку временного мостовидного протеза путем послойного добавления пластмассы на его промежуточную часть, усиливая давление промежуточной овоидной части на десну до легкой и равномерной ишемии, проходящей в течение 1−2 минут.
2. Для определения показаний к формированию контура десны рекомендовано проводить виртуальное трехмерное моделирование, либо восковое моделирование в области дефекта зубного ряда на диагностических гипсовых моделях.
3. Разработанная методика определения требуемого объема трансплантата, может эффективно использоваться при планировании пластики мягкими и твердыми тканями.
4. Для сохранения десневого контура альвеолярного гребня представляется целесообразным проводить ортопедическое лечение в ранние сроки после удаления зуба. Эффективность применения метода формирования контура десны с помощью временной ортопедической конструкции ограничено протяженностью дефекта зубного ряда не более 1−2 зубов.