Фармакотерапия в предынфарктный период

Мероприятия для предупреждения возникновения инфаркта миокарда:

• — постельный режим (до тех пор, пока есть признаки нарастания коронарной недостаточности);
• — прямые антикоагулянты:
• — гепарин, можно вводить в/в, но чаще применяют п/к по 5−10 тыс. ЕД через каждые 4−6 часов;
• — антиаритмические средства: поляризующая смесь;
• — глюкоза 5% 200−500 мл. Если у больного сахарный диабет, то глюкозу заменить физраствором;
• — хлорид калия 10% - 30,0;
• — сульфат магния 25% - 20,0;
• — инсулин 4−12 ЕД;
• — кокарбоксилаза 100 мг;
• — бета-адреноблокаторы /Anaprillini 0,04;
• — нитраты пролонгированного действия (Sustak-forte).

Иногда проводят экстренную реваскуляризацию миокарда.

Фармакотерапия в острейший период

Основная цель лечения — ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений.

Назначают:

• — фентанил 1−2 мл в/в на глюкозе, 0,005% 2 мл;
• — дроперидол 2,0 мл 0,25%, на 40 мл 5% р-ра глюкозы;
• — таламонал (содержит в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2−4 мл в/в струйно. Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в введения (у 60% больных) и сохраняется 30 мин.

Фентанил, в отличие от опиатов, очень редко угнетает дыхательный центр.

После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается. Не нарушается кишечная перистальтика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбирутатами, т.к. возможно потенцирование пробочных эффектов.

При неполном эффекте повторно вводят через 60 мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1,0 п/к или в/в; промедол 1% - 1,0 п/к.

Побочные явления препаратов группы морфина:

• а) угнетение дыхательного центра — налорфин 1−2 мл в/в;
• б) снижение рН крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;
• в) способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, приводя к относительной гиповолении;
• г) мощное ваготропное действие — усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыря.

В связи с возможностью указанных осложнений применение морфинов и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму.

Закисно-кислородная аналгезия. Ее применение при инфаркте миокарда — приоритет советской медицины. Применяют по следующей схеме:

Этап проведения (техника выполнения):

• а) Премедикация (введение пипольфена, атропина, морфина, дроперидола);
• б) Денитрогенизация (на догоспитальном этапе вентиляция легких);
• в) Период аналгезии (чистым кислородом в течение 3−5 мин., ингаляция закисью азота);
• г) Ингаляция закисью азота и кислородом в соотношении 2,5:1 в течение 10 мин.;
• д) Выведение из наркоза (вентиляция легких чистым кислородом в течение 10 мин.

Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения:

• — анальгин 5О% - 2,0 в/м или в/в;
• — димедрол 1% - 1,0 в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,0 в/м или в/в (потенцирование наркотиков). Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию.

При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией — ввести холинолитик: атропина сульфат 0,1% - 1,0 (при тахикардии не вводить!).

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

Дополнительно: гепарин 10−15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл — 5 тыс. ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 250 тыс. на физ. р-ре в/в кап.

Гепарин вводят в течение 5−7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят 4−6 раз в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1−2 сут. (т. е. только в течение 1-го периода).

Профилактика и лечение аритмий:

• а) Поляризующая смесь (состав см. выше), входящие в нее ингридиенты способствуют проникновению калия внутрь клеток.
• б) Лидокаин — препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях. 50−75 мг струйно.
• в) Новокаинамид 100 мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения эффекта, далее капельно (10% р-р 5 мл).
• г) Обзидан до 5 мг в/в медленно (0,1% р-р 1 мл).
• д) Хинидин по 0,2−0,5 через 6 час. внутрь.

Применяют также нитраты пролонгированного действия — вследствие коронарооасширяющего действия они улучшают коллатеральное кровообращение и тем самым ограничивают зону инфаркта.

Препараты:

• — Нитросорбит таб. 0,01;
• — Эринит таб. 0,01;
• — Сустак митте 2,6 мг и сустак форте 6,4 мг.