Профилактическое и терапевтическое использование полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у пациентов с ХОБЛ

Профилактическое и терапевтическое использование полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у пациентов с ХОБЛ Кулаковская О. В.

Введение

В последние годы неуклонно растет число больных с неспецифическими легочными заболеваниями, среди которых хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из первых мест, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость, в связи с прогрессирующим снижением бронхиальной проходимости, ухудшением качества жизни и потерей трудоспособности. В настоящее время смертность от ХОБЛ в России занимает 4-е место и как ожидается, к 2020 году станет 3 по причине смерти в общей заболеваемости и 5 по причине инвалидизации во всем мире.

В настоящее время доказана роль инфекции бронхиального дерева в качестве ведущей причины обострений и прогрессирования ХОБЛ. Согласно эпидемиологическим данным пациенты в течение года переносят от 1 до 4 обострений заболевания, что служит основной причиной обращений за медицинской помощью, госпитализаций, инвалидизаций и летальных исходов. Как показали недавно проведенные исследования, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов определяющих качество жизни больных, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери.

Ключевое место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые, согласно результатом многочисленных исследований, выделяются из мокроты и бронхиального секрета в 40−50% [6, 8].

Доминирующими микроорганизмами и наиболее вероятной причиной инфекционных обострений являются Streptococcus pneumoniae и различные виды Haemophilus, удельный вес которых, по данным разных исследований, составляет 26−47%. [2, 6].

С 1987 г. в противоэпидемической практике ряда развитых стран, а в настоящее время более чем в 80 странах мира в качестве профилактики пневмококковой инфекции в группах риска применяется полисахаридная пневмококковая вакцина «Пневмо-23».

Вакцинация у больных ХОБЛ является, с одной стороны, мерой профилактики обострений заболевания, а с другой оказывает противовоспалительное действие в периоде ремиссии вследствие подавления колонизации, персистенции микроорганизмов и хронического воспаления в респираторной системе, так как доказано, что даже в фазу клинической ремиссии продолжается активный воспалительный процесс в легких.

Целью нашего исследование явилось изучение эффективности применения вакцины «Пневмо-23» у пациентов с ХОБЛ.

Материалы и методы исследования В соответствии с целью исследования и для реализации поставленных задач в условиях городских поликлиник была произведена вакцинация «Пневмо-23» 98-ти пациентам с ХОБЛ, различной степени тяжести и формы заболевания. Критериями включения в исследование были: возраст более 40 лет; кашель, который клинически определялся как хронический продуктивный и длился не менее 3 месяцев в течение 2-х последних лет; продукция мокроты и/или одышка не связанная с другими заболеваниями; анамнестические указания на наличие факторов риска (индекс курящего > 10пачка/лет); показатели спирометрии подтверждающие наличие ХОБЛ.

Среди больных, включенных в исследование, преобладали мужчины (86), число женщин составило (32). В соответствии с задачами исследования все больные ХОБЛ были разделены на две группы: 1-ю группу, основную, составили 98 человек, которым помимо стандартной терапии проводилась вакцинация Пневмо-23. Основную группу больных представляли лица зрелого, трудоспособного возраста (86%), небольшой процент составляли лица старше 65 лет (6%) и младше 44 (8%). Средний возраст больных составил 58,5±2,72, длительность заболевания в среднем 13±3.2 года. Группу сравнения составили 20 человек с ХОБЛ, которым не проводилась вакцинация. Средний возраст больных в группе сравнения 55,6±2,480, средняя длительность заболевания 9,42±1,59. Ведущим клиническим симптомом у 96% больных были кашель с отделением слизисто-гнойной (33,3%) и слизистой мокроты (57,1%), одышка экспираторного характера.

В соответствии с поставленными в работе задачами были использованы следующие методы исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, флюрография грудной клетки, ЭХО КГ при наличии признаков легочной гипертензии. Исследование функции внешнего дыхания проводилось методом спирографии до и после стандартной пробы с симпатомиметиком (ингаляция 200 мкг фенотерола). У всех исследуемых пациентов было выявлено нарушение бронхиальной проходимости. Важнейший индикатор обструкции дыхательных путей ОФВ1/ЖЕЛ у всех был менее 70%, а среднее значение ОФВ1 составило (60,23±3.40%) от должного. Всем пациентам проведено микроскопическое и культуральное исследование мокроты, подсчет индекса курильщика, проведение теста Фагерстрома для уточнения степени табачной зависимости. Показатели качества жизни исследовались с помощью адаптированной русскоязычной версии «Респираторной анкеты больницы Святого Георгия" — (РАСГ) и общего «Краткого медицинского опросника"-SF 36.

Исследование выполнялось исходно и через 12 месяцев после вакцинации.

Результаты и обсуждение Через 1 год были проанализированы частота и выраженность клинических симптомов у привитых и непривитых пациентов, данные цитологического исследования мокроты, изменение функции внешнего дыхания, динамика качества жизни.

При оценке частоты клинических симптомов у привитых и непривитых пациентов с ХОБЛ было отмечено, что привитые пациенты статистически значимо реже отмечали непостоянный и постоянный кашель (85,37 и 23,73% против 89,25 и 78,65%), отделение гнойной мокроты по сравнению с группой контроля отмечалось реже (у 12,06% против 63,33%, р< 0,05). Одышка в группе привитых также диагностировалась реже, хотя у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ разница не была статистически значимой. Установлено значительное снижение количества обострений ХОБЛ по сравнению с непривитыми пациентами (в 2,6 раза до показателя 0,72 на одного привитого). В основной группе обострения отсутствовали у 64,4% пациентов, тогда как в группе контроля больных без обострений не наблюдалось.

Длительность одного обострения у получивших «Пневмо-23» через год снизилась в 1,49 раз и составила 9,43 дня на одного пациента, в группе контроля практически не изменилась.

Важно подчеркнуть, что у пациентов легкого и среднетяжелого ХОБЛ наблюдалось достоверное снижение частоты и длительности обострений, а также количество ингаляций короткодействующего бронхолитика достоверно снизилась (с 4±0,34 до 1,96±0,41). При тяжелом течении заболевания обострения практически не отличались по частоте и продолжительности после вакцинации, что, возможно, обусловлено снижением доли пневмококка в общем микробном спектре.

Подобная закономерность отмечалась и при оценке изменения функции внешнего дыхания. В отличие от контрольной группы, у пациентов средней легкой и степени тяжести, получивших «Пневмо-23», к шестому месяцу показатель ОФВ1 достоверно повысился (72,23±3,4% и 60,23±4,2% от должной величины соответственно). Среди больных с тяжелым течением показатели ФВД изменялись недостоверно.

Положительная динамика клинической картины и показатели ФВД коррелировали с данными цитологического исследования мокроты. Через 12 месяцев после вакцинации «Пневмо-23» отмечено заметное снижение выраженности местного воспаления, что проявлялось в снижении количества нейтрофилов мокроты (с 12,34±0.7% до 9.66±1.3% соответственно). Уменьшение числа макрофагов в мокроте больных (с 16±0.8% до 13±0,9%), также свидетельствовало об уменьшении воспаления слизистой бронхов.

Изучение динамики качества жизни показало заметное его улучшение у больных, получивших Пневмо-23, в отличие от пациентов группы стандартного лечения. Их физический и психосоциальный статус оказался статистически значимо выше по таким показателям, как физическая активность, общее здоровье, жизнеспособность.

Привитые пациенты имели меньшую степень ограничения физической активности, меньше психологических проблем, а так же боле высокий суммарный балл, характеризующий социальную активность (табл. 1).

Заключение

бронхиальный вакцина обструктивный терапевтический Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о высоком профилактическом и терапевтическом эффекте вакцинации у больных ХОБЛ, который выражается в снижении частоты обострений в 2,6 раз, длительности обострений в 1,5 раза, отсутствии обострений в течение 1-го года у 64,4%. Применение пневмококковой вакцины способствовало активации клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что приводило к уменьшению выраженности местного воспаления, улучшению показателей ФВД, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению показателей качества жизни. Включение вакцины «Пневмо-23» в комплексную терапию пациентов с ХОБЛ позволяет снизить медикаментозную нагрузку и оптимизировать схему терапии.

Литература

Игнатова Г. Л., Федосова Н. С., Степанищева Л. А. Профилактическое использование пневмококковой вакцины у работающих на промышленном предприятии пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями // Пульмонология — 2007 — № 3 — С. 81−86.

Бельгийский консенсус по пневмококковой вакцине // Acta Clinica Belgica — 2006 — 51−5.

Харит С. М Пневмококковая инфекция и ее профилактика / Пособие для практических врачей — С. — П. — 2009.

Дворецкий Л. И. Инфекция и ХОБЛ. Consilium Medicum — 2001 — № 3 — С. 587 — 584.

Протокол ведения больных ХОБЛ. Проблемы стандартизации в здравоохранении — 2007 — 1 — С. 10 — 18

Авдеев С. Н. Обострения ХОБЛ: Значение инфекционного фактора и антибактериальная терапия // РМЖ — 2003 — № 11 — С. 1205 — 1210.

Рыжов А. А., Костинов М. П., Магаршак О. О. Применение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций у лиц с хронической патологией // Эпидемиология и вакцинопрофилактика — 2004 — № 6 — С. 24 — 27

Цеймах И. Я., Мартыненко Т. И, Параева О. С. и др. Эффективность вакцинопрофилактики респираторных инфекций у больных ХОБЛ Российское респираторное общество. 15-й национальный конгресс: Сборник тезисов. — 2005 — С 239.

Синкопальников А. И., Клячкина И. Л. Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // Рос. мед. вестн. — 2003. — № 2 — С. 9 — 16.

Федорова Н.В. ХОБЛ: Принципы диагностики и лечения // Российский семейный врач. -2008. — том 12. — № 2. — С. 11. — 19.

Нефедов В. Б. Оценка тяжести ХОБЛ по классификации Европейского респираторного общества и GOLD. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 2. — С. 14 — 22.

Centers for Disease Control. Pneuinococcal polysaccharide vaccine: recommendations of the Immunization. Practices Advisory Committee (ACIP). Morb. Mortal Wkly Ren. 9.