Раневая инфекция. 
Принципы организации медицинской помощи раненым на театре военных действий

Типичным осложнением огнестрельных ран является раневая инфекция. Наиболее часто наблюдается гнойная инфекция, реже — анаэробная инфекция и столбняк.

Гнойная инфекция ран наблюдается в виде нагноения самой раны, околораневого абсцесса, флегмоны, может присоединиться гнойный затек, остеомиелит, эмпиема плевры, перитонит, эмпиема сустава и др. Распространенный гнойный процесс может приводить к развитию общей гнойной инфекции в виде гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса: септицемии, септикопиемии (см. схему 3). Наличие гнойной раны в той или иной степени сопровождается токси-ческим воздействием на весь организм, лихорадкой. Однако гнойно-резорбтивная лихорадка рассматривается в качестве общей гнойной инфекции, когда общая реакция организма по тяжести начинает превалировать над местным гнойным процессом. Раневой сепсис — это общая гнойная инфекция, утратившая прямую зависимость от первичного гнойного очага. Характеризуется циркулированием в крови бактериальных токсинов (септицемия) и самих микробов с развитием новых гнойных метастатических очагов. Сепсис может развиться на фоне длительной гнойно-резорбтивной лихорадки или более быстро при массивном попадании микробных возбудителей в кровь. Характерно для сепсиса — резкое подавление иммунологической защиты организма.

Лечение гнойной раневой инфекции проводится по общим правилам хирургии. В военно-полевых условиях большое значение имеет профилактика гнойной инфекции ран, которая начинается с поля боя. К профилактическим мерам относится: наложение асептической повязки на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета — предотвращение дальнейшего загрязнения раны; наложение шин — транспортная иммобилизация, которая снижает вероятность дальнейшей травматизации тканей подвижными костными отломками, увеличения зоны некроза и распространения микробов вглубь. Профилактическое значение имеет введение антибиотиков парентерально и особенно в окружающие рану ткани. Решающую роль в профилактике раневой инфекции играет первичная хирургическая обработка раны. Чем раньше она произведена, тем эффективнее ее профилактическая роль.

Особенно тяжело протекает гнилостная инфекция, характеризующаяся быстрой инвазией микробных возбудителей с вовлечением окружающих тканей, с преобладанием некротических процессов и образованием зловонных продуктов тканевого распада. Особую роль в качестве возбудителей играют неклостридиальные анаэробы — бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и др. В отличие от известных клостридиальных анаэробов, эти возбудители не образуют спор, но развиваются в анаэробных условиях (глубокие мышечные раны с обилием некрозов). В лечении решающее значение имеет не только вскрытие гнойников, но в большей степени — раскрытие всех пораженных и некротизированных тканей с обеспечением свободного оттока. Применение широко перекиси водорода, антибиотиков (левомицетин, рифампицин и др.), а также метронидазола. Проводится инфузионная терапия, детоксикация, введение антигистаминных препаратов. Успешно применяется гипербарическая оксигенация.

Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена) вызывается клостридиями, образующими споры и устойчиво сохраняющимися в окружающей внешней среде: клостридиум перфрингенс, эдематиенс, септикум, гистолитикум. Наиболее часто осложняются анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и глубокие раны с большим массивом поврежденных мышц, а также раны, сильно загрязненные землей, при одновременном нарушении кровоснабжения тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок, кровопотеря, авитаминозы, голодание, переохлаждение). Проявляется анаэробная инфекция быстрым развитием тяжелого состояния раненого, частым пульсом при умеренном повышении температуры. Характерны распирающие боли в ране. Резко выражен отек тканей, отечные мышцы выпирают из раны; ранее наложенная повязка из-за прогрессирующего отека врезается в ткани. Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно ощущается крепитация образовавшегося в тканях газа, который может определяться и рентгенологически.

Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1−2 суток после ранения) и медленно распространяющуюся (через 4−6 суток). Выделяют поверхностную (эпифасциальную) и глубокую (субфасциальную) анаэробную инфекцию (см. схему 4). Запах из раны отсутствует или напоминает кислую капусту. На коже вокруг раны образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Мышцы становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При надавливании из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный грязно-бурого цвета. Появление гноя — признак присоединения вторичной гнойной инфекции. Без лечения быстро наступает летальный исход.

Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфекции у раненых. К профилактическим мерам относится иммобилизация поврежденной конечности, предотвращение дальнейшего загрязнения раны (повязка), раннее введение в окружность раны раствора антибиотиков, борьба с шоком, кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией изолируют, так как они опасны в отношении распространения инфекции. Для этих раненых в омедб выделяется отдельная палатка — «анаэробная» со своей перевязочной, своим инструментарием. Для обеспечения аэрации раны ее рассекают, удаляют некротизированные ткани, широко рассекают фасциальные футляры, сдавливающие резко отечные ткани. Нередко приходится ампутировать конечность в интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью водорода для обработки раны. При наличии переломов применяют скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за сдавления конечности вследствие нарастающего отека.

Специфическое лечение заключается во внутривенном введении капельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех основных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя анаэробной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед применением сыворотки производят пробу на индивидуальную чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно 0,1 мл (после предварительного разведения ее в 100 раз). Применяют внутривенно большие дозы антибиотиков: пенициллин 40 млн ед в сутки, морфоциклин 250 тыс. ед 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму, плазмозаменители до 3−4 л в сутки. Важное значение в комплексном лечении имеет оксибаротерапия — лечение в барокамерах кислородом под повышен-ным давлением.

Столбняк (тетанус) — эта раневая инфекция вызывается спорообразующей палочкой (клостридиум тетани) — анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с землей, инородными телами. Загрязнение раны возбудителем столбняка наблюдается весьма часто, но заболевание развивается относительно редко в строгих анаэробных условиях. Большое значение в предупреждении столбняка у раненых сыграла специфическая серопрофилактика, вследствие чего заболеваемость столбняком в период ВОВ сократилась в 10−12 раз по сравнению с 1-ой мировой войной и составляла 0,07%. Инкубационный период при столбняке может быть разной продолжительности от 3 до 20 суток и более. В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниеносный — развивается через 2−3 суток после ранения, ранний — в пределах 2 недель, поздний — через 15−20 суток и латентный — позже 20 суток (см. схему 5). Для развития столбняка необходим ряд условий, способствующих этому: наличие омертвевших или нежизнеспособных тканей в ране, поздняя хирургическая обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребывание жгута, повреждение сосудов, анемия), достаточная вирулентность и количество попавших в рану микробов.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Возбудитель выделяет сильнодействующий столбнячный токсин — тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, лизирующий эритроциты. Распространяется токсин по эндоневраль-ным и периневральным щелям нервных стволов к двигательным центрам спинного мозга; второй путь распространения — гематогенный с воздействием на центральную нервную систему.

Основным проявлением столбняка являются тонические и клонические судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти раненого. К ранним симптомам столбняка относятся подергивание в ране и усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный запах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при перевязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригидность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозможностью открыть рот), «сардоническая улыбка» вследствие спазма мимических мышц, опистотонус — судорожный спазм мышц спины с выгибанием ее вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятками. Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть.

Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату, исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разговоры). При местных судорогах применяют барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал в суточной дозе 1−2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих судорогах применяют релаксанты (тубокурарин, диплацин) с переводом раненого на управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6−8 суток.

Важнейшее значение имеет раннее введение противо-столбнячной сыворотки в дозе 100 000 — 150 000 АЕ. Половину дозы после разведения изотоническим раствором в 10 раз вводят внутривенно, другую половину — внутримышечно. Противостолб-нячный гамма-глобулин по 10 000 МЕ внутримышечно повторно. Специфическую терапию проводят на протяжении 5 суток. Одновременно выполняется инфузионная терапия внутривенным введением гемодеза, полиглюкина, других плазмозаменителей. Питание зондовое. Для длительного управляемого дыхания нередко приходится накладывать трахеостому.

Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая проводится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды через месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшно-дифтерийной-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика проводится всем раненым, обожженым: ранее привитым только 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым — 1,0 анатоксина и 3 000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции папулы диаметром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя.