Основные черты терапевтической школы

• 1. Понимание организма как целостной системы во взаимосвязи с окружающей средой;
• 2. Роль нервной системы в патологическом процессе;
• 3. Внедрение объективных методов обследования больных;
• 4. Индивидуальный подход к больному;

Московская терапевтическая школа.

• · Разработка подробного плана клинического обследования больного. Требование к тщательному введению истории болезни как первичному источнику медицинский сведений и объективному научному документу.
• · Основанием истинной медицины служат опыт и рассуждения. Виднейшие представители этой школы отвергали все надуманное, метафизическое.
• · Они считали, что нельзя создавать сложнейшую науку о больном человеке, опираясь на какую-либо одну отрасль естествознания. Ни химия, ни физика, ни механика, отдельно взятые, не приведут врача к цели.
• · Врачебная деятельность этих клиницистов была основана на изучении индивидуальных особенностей больного организма. Для этого, прежде всего, были нужны знания нормальной и патологической анатомии, физиологии и гигиены.
• · Болезнь, по их мнению, никогда не развивается без нарушения функций и материальных изменений в тех или других органах. То и другое, в конечном счете, ведет к нарушениям жизненных функций организма.
• · Объектом врачебной науки является человек — здоровый, больной и мертвый. Если человек здоров, утверждали терапевты, то забота врача заключается в том, чтобы предупредить возникновение болезни. Если человек заболел, то цель врача — остановить и уничтожить болезнь. Если человек умер, то необходимо понять посмертные изменения в организме.
• · Для решения всех этих задач мало изучать только больной организм, для этого надо знать и то, что его окружает.
• · Особенно подробно был разработан объективный осмотр. Они проводили обследование больного, придерживаясь анатомического порядка, и начиная с головы.

Петербургская терапевтическая школа В первой половине XlX века в России не было четкого разделения специалистов на хирургов и терапевтов: так знаменитый петербургский хирург Буш зарекомендовал себя опытным клиницистом-диагностом, его отличал индивидуальный и всегда гуманный подход к больному. Но, конечно, прежде всего он был отличным хирургом-оператором. В своей клинике он производил такие сложные по тем временам операции как ампутация бедра и голени, трепанация черепа, грыжесечение и др. «Лучшие петербургские врачи того времени, — писал современник и биограф Буша Д. Лихтенштадт, — советовались с ним… сперва в случаях собственно хирургических, а потом и в чистых терапевтических».

Еще один представитель, петербургской медико-хирургической школы И. В. Буяльский стал прекрасным оператором, клиницистом, внимательно следившим за ходом развития науки. Он один из первых применил эфирный наркоз в клинике. Придавал большое значение переливанию крови, он сконструировал для этой операции специальный двустенный шприц.

Е.О. Мухин — как теоретик, клиницист и организатор медицинского образования ЕФРЕМ ОСИПОВИЧ МУХИН (1766 — 1850) — выдающийся врач, медицинское образование получил в Елизаветградской медико-хирургической школе, после окончания которой работал прозектором. С 1795 году Е. О. Мухин совершенствует свои знания по медицине в Московском университете и через 5 лет защищает диссертацию на степень доктора медицины. С 1795—1816 гг. г. он преподавал анатомию, физиологию, патологию и терапию в Московском медико-хирургическом училище, преобразованном в 1800 году в медико-хирургическую академию. С 1813 по 1835 гг. Е. О. Мухин — профессор кафедры анатомии, физиологии, судебной медицины и медицинской полиции (общественной гигиены) в Московском университете.

Е.О.Мухин разработал новый раздел анатомии — науку о слизистых сумках и синовиальных влагалищах, составил курс анатомии на русском языке, создал анатомические кабинеты в медико-хирургической академии и Московском университете. Занятия по анатомии Е. О. Мухин проводил на трупах, готовил препараты из замороженных трупов (метод, впоследствии развитый его учениками И. В. Буяльским и Н.И.Пироговым). Им было создано учение о возбуждениях. Е. О. Мухин признавал ведущую роль нервной системы в жизнедеятельности организма, и патогенез многих заболеваний он рассматривал с позиции влияния нервной системы. В трудах Е. О. Мухина нервизм, как направление в медицине, получил свое дальнейшее развитие.

Ученый принимал участие в борьбе с эпидемиями, проводил вакцинацию против оспы. При Голицинской больнице, где он работал главным врачом (1802−1812), им был организован пункт скорой помощи. Е. О. Мухинымбыло положено начало усовершенствования врачей. Им же были разработаны основы травматологии и система восстановления жизненных функций организма.

1. Его заслуга — начало изготовления анатомических препаратов из замороженных трупов; этот метод получил блестящее дальнейшее развитие благодаря работам И. В. Буяльского и Н. И. Пирогова («ледяная анатомия»). Своими трудами он способствовал разработке русской анатомической терминологии. Он не оставил научной школы, но сыграл существенную роль в профессиональном становлении многих молодых врачей и, что особенно важно, в том, что юный Пирогов избрал медицину, а в медицине — хирургию делом своей жизни.

Становление клинической медицины в России в первой половине 19-го века охватило все три основные области лечебного дела: терапию, хирургию и акушерство. Так, в самом начале века, когда создавалась первая клиническая база Московского университета, почти одновременно с Клиническим (по внутренним болезням) и Хирургическим институтами был открыт (1806) и Повивальный институт во главе с профессором повивального искусства В. М. Рихтером, поскольку новым Университетским уставом предусматривалась подготовка врачей-акушеров (до этого курс акушерства в университете имел теоретический характер, а созданный В. М. Рихтером и открытый в 1801 г. Повивальный институт при Московском воспитательном доме готовил только повивальных бабок). Масштабы лечебно-учебной базы были весьма скромными: «институт» располагал тремя кроватями и за год мог оказать медицинскую помощь всего ста женщинам (44 — в 1806, 101—в 1809 гг.). И все же у нас, по-видимому, есть основания относить к основоположникам клинической медицины в России не только терапевта М. Я. Мудрова и хирурга И. Ф. Буша, но и знаменитого московского акушера Вильгельма Михайловича Рихтера (1767−1822).

Окончив Московский университет, он с 1786 г. проходил стажировку и подготовку к профессуре по кафедре акушерства в Геттингене и Страсбурге, где познакомился с методикой практического преподавания акушерства (хотя и далекой еще от требований клинического преподавания). В 1790 г. он занял должность профессора повивального искусства и, четко различая задачи подготовки повивальных бабок (повивальное искусство) и врачей-акушеров (повивальная наука), читал студентам оба курса, а с 1806 г. ввел на своей университетской кафедре практическое преподавание акушерства в Повивальном институте. В. М. Рихтер включил в свой курс болезни женщин и новорожденных и, самое главное, подготовил группу учеников, ставших профессорами акушерства в различных высших учебных заведениях, известных своими научными трудами, и таким образом, одновременно с И. Ф. Бушем создал одну из первых отечественных клинических школ. Он известен также как автор первого капитального отечественного труда по истории медицины ["История медицины в России"; вышла на немецком (1813—1817) и на русском (1814—1820) языках]; был избран (1810) президентом Физико-медицинского общества при университете.

Становление клинической медицины проходило на фоне постепенного, очень медленного, но неуклонного улучшения состояния лечебного дела в стране. Разумеется, заболеваемость и смертность, особенно детская, оставались исключительно высокими (например, по оценкам 1819—1820 гг., около половины детей не доживали до пяти лет), что было закономерным следствием крайне тяжелых и антисанитарных условий жизни населения и неразвитой системы здравоохранения. Доминировал инфекционно-эпидемический тип патологии. Чума и оспа («черная смерть»), паразитарные тифы и детские инфекции свирепствовали по всей России (только за период 1804—1814 гг. было пять эпидемических вспышек чумы); в 1823 г. к ним присоединилась завезенная из Индии (через Среднюю Азию) холера, которая в последующие десятилетия потеснила их в качестве главной эпидемической угрозы.

Реформы Александра I окончательно похоронили идущую от Петра I идею централизации государственного здравоохранения: вместо единой Медицинской коллегии медицинским делом в стране руководили Медицинский департамент Министерства внутренних дел (врачебный и санитарно-полицейский контроль) и Медицинский совет (совещательный орган по вопросам медицинской науки), а вопросами медицинского образования и обеспечения населения медицинской помощью занимались различные гражданские и военные ведомства. И все же к середине века в России было уже около 8 тыс. врачей (1846); не только в крупнейших университетских, но и во многих других губернских городах действовали больницы, государственные и частные аптеки; к 1865 г. губернские приказы общественного призрения открыли больше 500 больниц (свыше 17 тыс. коек). В самом начале века (1801) благодаря настойчивой инициативе Е. О. Мухина в Москве была начата вакцинация против натуральной оспы по методу Дженнера; в Вильно по инициативе городского медицинского общества, организовавшего сбор добровольных пожертвований, в 1808 г. был основан Институт вакцинации; она проводилась не только в Прибалтике, но и в Белоруссии. Если эти меры не имели отношения к государственной деятельности, то для разработки и осуществления мер борьбы с эпидемиями холеры правительством был создан специальный комитет, в деятельности которого в разное время участвовали М. Я. Мудров и И. Е. Дядьковский, Ф. И. Иноземцев и Н. И. Пирогов и другие выдающиеся представители отечественной медицины.

В важнейшем вопросе подготовки врачебных кадров именно государство стало инициатором коренных преобразований. В первой половине 19-го века в России врачей готовили медико-хирургические академии в Петербурге и Москве и медицинские факультеты университетов в Москве, а также в Дерпте, Вильно, Харькове, Казани (открыты в 1802—1814 гг.) и Киеве (1841). В соответствии с Университетским уставом 1804 г., предоставившим университетам широкую автономию — с выборностью ректора, деканов и профессоров («университетские свободы» были отменены вскоре после окончания Отечественной войны 1812 г.), преподавание на медицинских факультетах имело целью подготовку врачей, не только имеющих достаточную естественно-научную базу, но и пригодных к врачебной практике в военном и гражданском здравоохранении. Это выдвинуло на первый план вопросы организации клинического преподавания и потребовало реформы университетского медицинского образования, которая была осуществлена в 40—60-е годы (мы рассмотрим содержание и значение этой принципиальной реформы на следующей лекции).

На протяжении рассматриваемого периода формирующаяся клиническая медицина обогатилась очень существенными приобретениями: мы с вами говорили о том, что в передовых отечественных клиниках диагностика опиралась на применение методов систематизированного расспроса, перкуссии и аускультации, на сопоставление клинических и патолого-анатомических данных. В теоретических представлениях понимание болезни как следствия внедрения в организм некоей самостоятельной (живущей по своим законам) враждебной ему сущности, нарушающей его жизненные отправления, что проявляется клиническими симптомами (онтологические взгляды), сменилось представлением о том, что процесс морфологических и функциональных изменений в самом организме в ответ на различные неблагоприятные внешние воздействия и составляет сущность болезни, а симптомы говорят нам не о болезни как таковой, но о конкретных изменениях в органах и тканях. Формировались первые отечественные клинические школы; врачи все активнее включались в научные исследования. Но как все это сказалось на первейшей цели медицины — лечении больного? Богатый (по количеству названий) лекарственный арсенал почти не содержал эффективных, с нашей точки зрения, средств; несколько расширившийся реестр оперативных вмешательств по-прежнему не опирался (до 40-х годов) на фундамент обезболивания, антисептики, топографической анатомии. Все это назревало, медицина была беременна этими новшествами (вспомним хотя бы И. Земмельвейса в Европе, И. В. Буяльского и Н. И. Пирогова в России), но роды были еще впереди. В русле научного эмпирического направления клиническая медицина в России, догоняя Европу, продвигалась к повороту на естественно-научный путь своего дальнейшего развития. Этот поворот ждал ее в середине века, подготовка медицины к нему составляет суть рассматриваемого периода (соответственно и основание для его выделения).

Одной из характерных черт истории отечественной клинической медицины было выраженное общественно-филантропическое начало в деятельности многих врачей, представлявших разные клинические специальности.