Прогноз ТЭЛА. 
Тромбоэмболия легочной артерии

При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90%) больных с ТЭЛА благоприятен. Летальность в значительной мере определяется фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36% дефектов на перфузионной сцинтиграмме легких исчезают в течение 5 дней. К концу 2-й недели отмечается исчезновение 52% дефектов, к концу 3-й недели — 73%, а к концу 1-го года — 76%. Артериальная гипоксемия и изменения на рентгенограмме исчезают по мере разрешения ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, правожелудочковой недостаточностью и артериальной гипотензией госпитальная летальность остается высокой (32%) [22]. Хроническая легочная гипертензия развивается менее чем у 1% больных [3].

Профилактика ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для выбора адекватного режима профилактики необходима классификация больных по степени риска ТГВ/ТЭЛА [24].

В соответствии с этой классификацией определена вероятная частота развития ТГВ/ТЭЛА.

На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам риска тромбоэмболии (TRIFT) для профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение следующих мероприятий [24]:

• — все стационарные больные должна быть обследованы на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
• — больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
• — больные с умеренной и повышенной степенью риска должны получать специфическую лекарственную профилактику.

У больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен.

Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.

Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначается подкожно по 5000 ЕД каждые 8−12 ч. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7−10 дней после нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной — на 65%, ТГВ — на 30% [3]. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), который назначают внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут в течение 2−3 дней. Аспирин оказался неэффективным в предотвращении ТГВ [25].

В последнее десятилетие для профилактики послеоперационных ТГВ широко используются НМГ, применение которых не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании стандартного гепарина, сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении. При этом доза препарата определяется в зависимости от степени риска возникновения ТГВ: при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска. С профилактической целью НМГ назначаются подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного: фраксипарин по 0,3 — 0,6 мл, клексан по 0,2 — 0,4 мл, фрагмин по 2500 — 5000 МЕ. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 мес).

Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются [26]:

• — противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;
• — рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
• — тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
• — протяженный «флотирующий» тромб в илеокавальном венозном сегменте;
• — ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;
• — высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;
• — ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;
• — безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;
• — тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;
• — ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.

Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются: тяжелая коагулопатия с риском кровотечения; обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр; септическая эмболизация и септикопиемия.

При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует происхождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.

Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, «птичье гнездо», «тюльпан Гюнтера», РЭПТЭЛА, «песочные часы») имеет много общего. Имплантация кава-фильтров производится в рентгенооперационной.

Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретроили антеградная илеокавография. Выбор доступа (ретроградный — яремный, подключичный; антеградный — бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.

Кава-фильтр имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен «мертвое» пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.

После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5−6 дней назначаются антибиотики, проводится лечение гепарином.

В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение ориентации фильтра, его смещение в правые отделы сердца, легочную артерию и другие вены, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены [20].

Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке нижней полой вены; неправильной его фиксацией или смещением; образованием тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей [26].