Введение. 
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, осложненная кровотечением. 
Этапы сестринского процесса

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев обуславливающие смертельный исход заболевания. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10−14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90−103 на 100 000 взрослого населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).

Кровотечение — одно из частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оно встречается у 10−15% больных. Кровотечение язвенной природы составляет от 45−55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, у мужчин возникает чаще, чем у женщин, без особых различий в зависимости от возраста. По данным Б. С. Розанова (1950, 1960), среди различных источников язвенное кровотечение составляет не менее 75%, причем у мужчин язва является причиной кровотечения в 92%, а у женщин — в 62% случаев. Однако в последнее время отмечается тенденция к возрастанию частоты не язвенных кровотечений, возможно, в связи с улучшением диагностики и дифференциальной диагностики в результате широкого внедрения фиброгастродуоденоскопии. Чаще всего кровотечением осложняются большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (особенно субкардиальные язвы) из-за особенностей кровоснабжения этих отделов и возможности аррозии крупного артериального сосуда. При этом кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки встречается в 4−5 раз чаще, чем из язв желудка. Если кровотечения не язвенного происхождения имеют тенденцию к самостоятельной остановке, то язвенное кровотечение часто бывает упорным или повторяется через короткие промежутки времени, причем с нарастающей интенсивностью, что приводит к массивной кровопотере. Это сопровождается неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения, особенно при запоздалых вмешательствах, — летальность при тяжелой кровопотере может достигать 10−15%. К факторам, непосредственно влияющим на исход лечения при кровоточащей язве, относятся характер патологии, объем и темп кровопотери, возраст больного, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Язвенная болезнь желудка и 12ти перстной кишки осложненная кровотечением. Клиника, диагностика, принципы лечения, организация сестринского процесса.

Язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки — это хроническое заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы на слизистой желудка или 12ти перстной кишки. Одно из осложнений язвенной болезни кровотечение.

Клиника Характер жалоб позволяет судить локализации язвенного процесса в том или ином отделе, или двенадцатиперстной кишки. Основными жалобами являются боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.

Боли — это главная жалоба больных язвенной болезни, и основным диагностическим признаком наблюдается у 92% больных боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, при язве в двенадцатиперстной кишки боли больше справа. Для язвенных болезней характерно периодичность, сезонность и ритмичность.

Различают:

Ранние боли — в течение 1 часа после еды, характерна для язвы желудка;

Поздние спустя 1,5−4 часа после приема ночные пищи, характерна для язвы голодные двенадцатиперстной кишки.

Боли обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются при приеме острой плохо обработанной пищи. Иррадиация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений язвенного процесса.

Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлен нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.

Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлено раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».

Рвота встречается у 64% больных.

Тошнота встречается у 47,5% больных и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей встречается у 24% больных.

Стул язва двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют.

Язвы двенадцатиперстной кишки в 85% случаев располагаются в луковице на расстоянии 2 см от привратника, 10% - 5 см, 5% - более 5 см от привратника. Вне луковичные язвы встречаются в 5 — 20% случаев.

Диагностика язвенной болезни луковицы ДПК осложненная кровотечениями При поступлении больного:

Анализы крови и мочи Уропепсин в моче ОЦК Гематокрит Протромбиновый индекс Резус-фактор ЭКГ ФГДС УЗИ Объективные методы исследования:

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода, желудка.

Ангиография (по Сельдингеру) селективная, суперселективная.

При продолжающемся кровотечении:

Радионуклеидное исследование, введение в кровь сывороточного альбумина Язвенное кровотечение симптомы: Кровавая рвота цвета кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, жажда, сухость во рту, головокружение, обморочное состояние, падение артериального давления, снижение гемоглобина крови.

Степень тяжести кровотечения (Горбашко А.И., 1982).

Важное значение для установки правильного диагноза язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки являются методы исследования: рентгенологическое, эндоскопическое, а остальные методы исследования имеют меньшее значение и часто выполняются лишь по специальным показаниям.

Рентгенологические признаки язвенной болезни и двенадцати перстной кишки позволяют выявить:

Характер и степень функциональных расстройств, морфологические изменения в двенадцати перстной кишке, их динамику в процессе лечения.

Установка точной ее локализации, особенности течения и различные осложнения. Двенадцатиперстная кишка из-за различных отклонений в положении исследуют в прямой, косой и боковой проекциях.

Морфологические выявления:

Симптом'' ниши'' (симптом Гаудека); воспалительный вал, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация стенки ДПК.

Конвергенция складок слизистой оболочки двенадцати перстной кишки.

Функциональные выявления:

• 1. нарушение тонуса, секреторной и моторноэвакуаторной функции.
• 2. изменения рельефа слизистой оболочки
• 3. наличие гастродуоденита
• 4. локальные болезненные точки

Фиброгастродуоденоскопия.

В ее задачи входит:

• 1. обнаружение источника кровотечения, уточнение диагноза
• 2. местная остановка кровотечения
• 3. профилактика рецидива кровотечения

Эндоскопия помогает установить источник кровотечения и его локализацию в 95−98% случаев. Биопсия, местное лечение язвенного дефекта.

Радионуклеидное исследование позволяет выявить:

всасывательную и экскреторную функцию желудка.

Лечение больных с язвенной болезнью двенадцати перстной кишки, осложненной кровотечениями:

А. Консервативное 1. препараты из группы блокаторов Н2- рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (квамател, фамотидин.) и т. д. Вводят парентерально в дозе 40−80 мг 3−4 раза в сутки внутривенно капелъно на протяжении 3−4 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в сутки, для профилактики рецидива кровотечения. Для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта получают по 60 мг препарата парентерально в течении 1 сут. перед операцией и 40 мг в течении 2 сут. после нее. Повторная эндоскопия проводится через 3−7 дней. Препараты из группы Н2-блокаторов предотвращают лизирование тромба, создают благоприятный фон для заживления язвы и, таким образом, уменьшают вероятность повторных кровотечений. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении «пикового» выброса соляной кислоты, что может стать разрешающим фактором в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения.

Б. Эндоскопический.

При ЭГДС отмывают желудок от крови и сгустков, исследуют слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью определения источника кровотечения, установления факта остановки его или продолжения, принятия мер для его остановки. Если во время эндоскопического исследования кровотечение продолжается и проводимые мероприятия не эффективны, то больного немедленно оперируют.

В. Хирургическое лечение Если нет повышенного риска:

а. Селективная проксимальная ваготомия + пилоропластика и прошивание кровоточащего сосуда.

б. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда в. Стволовая ваготомия + Билърот-1.

При повышенном риске:

а. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда б. Стволовая ваготомия + Бильрот -1.

Сестринский процесс при кровотечение язвы.

После доставки больного, кратковременного опроса и общеклинического исследования или одновременно с этим производятся диагностические действия, направленные на оценку тяжести состояния, величины кровопотери. Устанавливается централизованный венозный катетер, забирается кровь для определения групповой и резус-принадлежности, определение гематокрита, на общий анализ, на свертываемость, на коагулограмму. Начинается инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, а затем и крови. Через внутривенный катетер определяется центральное венозное давление. Для определения почасового диуреза вводится постоянный катетер в мочевой пузырь. В желудок устанавливается толстый зонд для отмывания его от крови и сгустков холодной водой, что дает гемостатический эффект. Количество отмытой из желудка крови дает некоторое представление об объеме кровопотери. После промывания желудка толстым зондом вводится тонкий назогастральный зонд для контроля за наличием и темпом кровотечения.

Больного укладывают в постель. Если был геморрагический коллапс, то больному придают положение Тределенбурга. На область эпигастрия положить пузырь со льдом. Внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлористого кальция, внутримышечно — 5 мл 1% раствора викасола. В 50 мл холодной воды развести 1 г аминокапроновой кислоты и дать больному выпить. С небольшими промежутками можно давать глотать небольшие кусочки льда.

Медсестра должна осуществлять контроль инфузионного лечения по следующим направлениям:

Оценка общей гемодинамики (пульс, АД, ЦВД);

Оценка содержания эритроцитов в циркулирующей крови (гематокрит, уровень гемоглобина);

Оценка состояния перфузии и обмена в органах и тканях (почасовой диурез, кислотно — щелочное состояние крови).

Обязанности старшей медсестры в хирургическом отделении.

• — рационально организует труд среднего и младшего медицинского персонала отделения.
• — составляет графики работы и отпусков медицинского персонала отделения, табель на заработную плату, оформляет листки временной нетрудоспособности сотрудников отделения.
• — обеспечивает трудовую дисциплину в отделении, соблюдение правил внутреннего трудового распорядка, охраны труда и техники безопасности средним и младшим медицинским персоналом отделения.
• — составляет заявки на медикаменты и инструментарий, анестезиологическое оборудованием, заверяет их у заведующего отделением, своевременно получает из аптеки и с медицинского склада медикаменты, инструментарий и т. п.; составляет списки на списание и участвует в списании пришедшего в негодность инструментария и оборудования.
• — правильно хранит и учитывает наркотические, сильнодействующие и ядовитые медикаменты.
• — контролирует правильность проведения стерилизации инструментария и перевязочного материала.
• — ведет необходимую учетно-отчетную документацию.
• — систематически повышает свою профессиональную квалификацию, организует занятия по повышению профессиональной квалификации среднего и младшего медицинского персонала отделения.
• — участвует в работе совета медицинских сестер больницы.

Второй этап сестринского процесса Второй этап сестринского процесса (сестринская диагностика) Второй этап сестринского процесса (сестринская диагностика) начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, т. е. трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. Эти затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных потребностей пациента.

Для того чтобы сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным, необходимо придерживаться определённых принципов. При изучении данных, полученных при проведении сестринского обследования, необходимо следующее.

• 1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
• 2. Определить факторы, способствующие или вызывающие заболевание, травму (окружение пациента, личные обстоятельства и т. п.).
• 3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию его проблем.
• 4. Чётко представить, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.

Трудности формулирования сестринского диагноза Заболевание вносит в жизнь человека множество проблем, но не все они становятся объектом сестринского вмешательства. В качестве сестринских диагнозов могут быть сформулированы только те проблемы пациента, решение которых входит в компетенцию медицинской сестры. Например, рвота (проблема, связанная со здоровьем) не будет сестринским диагнозом, так как не поддается коррекции методами сестринского ухода. А риск аспирации рвотными массами — сестринский диагноз, поскольку данная проблема может быть предупреждена действиями медицинской сестры.

Как было сказано в главе 10 данного учебного пособия, при формулировании сестринского диагноза в нашей стране не используют МКСП.

Чтобы понять, насколько точно обозначена проблема пациента и правильно сформулирован сестринский диагноз, следует проверить следующее.