Лечение активной ретинопатии недоношенных

Общепризнанными методами лечения активной РН являются криои лазерная коагуляция сетчатки. Установлено, что проведение коагуляции аваскулярной зоны сетчатки блокирует выработку ею вазопролиферативных факторов, препятствует развитию и прогрессированию экстраретинальной пролиферации.

Долгое время практически единственным методом лечения РН являлась транссклеральная криокоагуляция, эффективность которой была подтверждена результатами американских мультицентровых исследований (CRYO-ROP-STUDY, 1988). Однако эта экономически недорогая методика, отличающаяся технической простотой, обладает существенными недостатками в виде невозможности дозирования криовоздействия, сложности доступа в случае локализации патологического процесса в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, в нередком сочетании системных осложнений, например, брадикардии и цианоза с местными осложнениями — хемозом, повреждением конъюнктивы и наружных мышц глаза, кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело, а также окклюзией ретинальных артерий.

В настоящее время показания к проведению криотерапии при РН резко сузились, в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику менее инвазивных лазерных методов лечения. Преимущества лазерного лечения неоспоримы, ввиду меньшей травматизации тканей глаза и, соответственно, достижения лучших структурных и функциональных исходов.

Большое число зарубежных и отечественных публикаций посвящено трансконъюнктивальной и непрямой транспупиллярной диодной лазеркоагуляции сетчатки, эффективность которых, по мнению разных авторов, достигает 69−94%.

При локализации процесса в 1-й зоне глазного дна используются комбинированные методики лечения: трансконъюнктивальная криоили лазеркоагуляция периферических отделов аваскулярной сетчатки и транспупиллярная лазеркоагуляция ее центральных отделов. Применение этих методик позволило повысить эффективность лечения наиболее тяжелых форм РН до 75%.

В последние годы широкое применение получила методика прямой транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки в лечении пороговой стадии РН, после чего регресс заболевания отмечается в 94,5%. К преимуществам методики ЛКС с использованием контактной роговичной линзы следует отнести: оптимальную визуализацию патологической аваскулярной сетчатки в режиме реального времени, легкость доступа, точную постановку коагулятов, возможность адекватного дозирования мощности лазерного воздействия, а также обработки всей площади аваскулярной сетчатки, независимо от локализации патологического процесса, исключение повреждений склеры и конъюнктивы, практическое отсутствие преи интраретинальных геморрагий.

Исследования последних лет свидетельствуют о повышении результативности лечения РН при выполнении тотальной ЛКС в сочетании с интравитреальным введением препарата бевацизумаба, считающегося на сегодняшний день наиболее эффективным ингибитором эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), особенно при наличии экстраретинальной пролиферации [56, 113, 119, 132 и нов]. С нашей точки зрения, этот метод весьма перспективен. Однако в настоящее время действие бевацизумаба на ангиогенез сетчатки недоношенных младенцев изучено недостаточно. Кроме того, в РФ до сих пор не получено разрешения на его использование в детской офтальмологии.

Несмотря на большой опыт использования лазерной коагуляции сетчатки при РН, продолжаются дискуссии по срокам и показаниям к ее проведению. Так, разработанные CRYO-ROP группой показания, к которым, в первую очередь, отнесена 3 пороговая стадия РН, в настоящее время подвергаются пересмотру.

В этой связи следует отметить, что в 1999 году в США начались мультицентровые исследования по лечению РН на ее ранних стадиях (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity study — ETROP), а также в случаях высокого риска развития неблагоприятных исходов заболевания. Согласно полученным результатам, коагуляцию сетчатки следует проводить при развитии 1 типа РН: а) I зона, любая стадия РН с признаками «+» болезни; б) I зона, 3 стадия РН с или без признаков «+» болезни; в) II зона, 2 или 3 стадия РН с признаки «+» болезни. В случаях развития 2 типа РН (I зона, 1 или 2 стадия РН без «+» болезни или II зона, 3 стадия РН без «+» болезни) рекомендуется продолжать наблюдение и приступать к лазерной коагуляции лишь при переходе заболевания в I тип.

В то же время, некоторые исследователи считают неоправданным расширение показаний к раннему лечению РН, учитывая возможность самопроизвольного регресса даже при 1 типе РН.

С нашей точки зрения, решением этой проблемы является объективный мониторинг заболевания и поиск точных маркеров, выявление которых будет являться верным показанием к проведению лазеркоагуляции сетчатки.

В случаях неэффективности ЛКС и дальнейшем прогрессировании патологического процесса с развитием отслойки сетчатки по мнению ряда авторов следует проводить раннюю витреальную хирургию — ленс-сберегающую витрэктомию, ленсвитрэктомию.

Необходимо добавить, что в случаях диагностики 4 и 5 стадий РН (наличие отслойки сетчатки) наиболее успешным долгое время считалось применение склерального вдавления. С 80−90-х годов прошлого столетия в хирургических вмешательствах при РН наступила эра 2-х портовой «ленс-сберегающей» витрэктомии. Согласно результатам многочисленных исследований, применение этой техники позволяет добиться успешных анатомических и функциональных результатов на 4а и 4б стадиях РН. Достижение улучшенных результатов возможно при использовании современного 3-х портового доступа при LSV.

Однако, несмотря на неплохие во многих случаях анатомические результаты хирургических вмешательств, функциональные результаты лечения, к сожалению, оставляют желать лучшего.