Общие вопросы действия лекарств во время беременности

Категории риска назначения лекарств во время беременности

Исследования ВОЗ показали, что лекарственные средства, а также алкоголь, табак, наркотики и галлюциногены принимают во время беременности более 90% женщин. Эти сведения подтверждаются исследованиями, которые были проведены в различных странах. В частности, сообщаются результаты опроса около 6 тысяч женщин в Бразилии, согласно которому 83,3% из них принимали в период беременности ЛС. В США ЛС назначают беременным в 38% случаев обращений к врачу. Однако, по данным опросов, 62% женщин получали в период беременности 1 лекарственный препарат, а примерно 12% беременных — от 3 до 10 препаратов. Кроме того, 25% женщин принимали опиаты и 13% - различные психотропные средства. В Дании из общего числа ЛС назначаемых беременным 26,6% ЛС были потенциально опасными для эмбриона и плода, а 28,7%ЛС составили те, у которых вероятность токсического действия не определена. Статистические исследования свидетельствуют, что врожденные аномалии встречаются у 3−5% новорожденных, причем у 20% из них? множественные [1,4. 8]. В России, США и др. странах они являются одной из ведущих причин детской смертности. Результаты ретроспективных анализов медицинских документов, клинических наблюдений и социологических опросов свидетельствуют о том, что ЛС могут быть причиной 1−2% всех врожденных аномалий. Лекарства играют значительную роль в возникновении врожденной патологии, замедлении внутриутробного развития плода и последующего физического и интеллектуального развития ребенка.

Однако оценить вклад различных групп препаратов в развитие врожденной патологии сложно. Одна из наиболее важных причин? отсутствие достоверных сведений о применении ЛС беременными, т.к. они часто не сообщают лечащим врачам, какие препараты принимали. В первые три месяца беременности женщины наиболее часто принимают противорвотные средства, во втором триместре — антигистаминные средства и антибиотики, в третьем триместре — диуретики и психотропные препараты. Вместе с тем, более половины беременных женщин эпизодически получают психотропные препараты, антациды, антиастматические и нестероидные противовоспалительные средства [58, 67].

Теоретически, идеальной ситуацией является полный отказ от применения лекарств во время беременности. Однако подобное невозможно, поскольку у беременных женщин нередко имеются хронические заболевания. В этих условиях отмена ЛС может привести к тяжелым последствиям. Кроме того, во время беременности могут развиваться новые болезни и осложнения беременности, иногда ставящие под угрозу жизнь женщин, эмбриона и плода. Поэтому, решая медицинские проблемы беременных, врач при назначении ЛС каждый раз взвешивает соотношение польза/риск. К сожалению, накопленных фактов недостаточно, поэтому врач вынужден полагаться, в основном, на собственный клинический опыт и интуицию. В настоящее время принято использовать категории риска применения ЛС, которые разработаны Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA):

А — лекарства, относительно которых при назначении большому числу беременных не получено доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или вредного воздействия на плод.

В — лекарства, которые принимались ограниченным количеством женщин детородного возраста и беременных без доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или вредного воздействия на плод.

С — лекарства, которые в исследованиях на животных проявили эмбриотоксическое и/или тератогенное действие. Имеется вероятность, что они могут оказывать сходное влияние на эмбрион и плод человека. Контролируемые исследования на людях не проводились.

D — лекарства, которые могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения лекарственного препарата.

X — лекарства с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их эмбриотоксического или тератогенного действия как у животных, так и у человека. Их не следует применять во время беременности.

В 1997 г. FDA признала, что классификация, введенная в 1975 г., в ряде случаев вводит в заблуждение практических врачей. Так, при отнесении ЛС к категория Х учитывается не только абсолютный риск, но и соотношение польза/риск при беременности. Потенциальная польза от применения препаратов, обозначаемые буквой Х по классификации США (FDA), Швеции (Fass) и Австралии (Adec), у беременных иногда может оправдать даже относительно высокий риск. Кроме того, ряд ЛС, например, кломипрамин и триазолам, были отнесены к данной категории производителями, а не FDА.

Производители, определяя категорию риска, иногда руководствуются в большей степени юридическими аспектами проблемы. Ряду ЛС современные классификации дают спорные оценки (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка нескольких лекарственных веществ, отнесенных FDA к категории Х.

Примечания. Характеристика категорий риска по классификациям Швеции (Fass) и Австралии (Adec): В1 — в исследованиях на животных не получены доказательства повышенной частоты повреждений плода; В2 — имеющиеся данные не представляют доказательств повышенной частоты повреждений плода; В3 — в исследованиях на животных получены доказательства повышенной частоты повреждений плода, однако их значение для человека неясно Наконец, в категорию Х могут попасть ЛС, при исследовании которых у животных был определен высокий уровень риска, но в дозах, которые в сотни раз превышали терапевтические. Например, в настоящее время инструкция по применению мизопростола изменена, так как FDA одобрило его использование вместе с мефепристоном для индуцирования аборта при беременности сроком 49 дней и меньше. Вместе с тем, противопоказание относится только к беременным женщинам, принимающим мизопростол для снижения риска НПВС — индуцированных язв.

Существующие в настоящее время классификации не могут оценить разные виды риска препаратов при беременности, например, соотношение тератогенности (риск формирования врожденных аномалий при применении в критические периоды развития плода), фетотоксичности (нарушение функции почек у плода, замедление внутриутробного роста и т. д.) и постнатальных осложнений (гипербилирубинемия). Риск в значительной степени определяется дозой, поэтому в классификациях предлагается выделять потенциальную опасность применения препарата в терапевтической дозе и при передозировке.

Начиная с 1997 г., FDА разрабатывает новые регламентации по улучшению системы определения риска при беременности. Буквенные обозначения будут заменены более подробной текстовой информацией, включающей сведения о влиянии препарата на фертильность и риске его использования у беременных и кормящих грудью. FDA выступает и с другими инициативами, направленными на повышение безопасности лекарственной терапии в период беременности. В частности‚ разработаны два новых документа для внутреннего использования в FDА. Один содержит рекомендации по оценке данных репродуктивных исследований у животных, другой — по оценке исходов беременности у людей. FDA разработаны рекомендации и для производителей ЛС. Они представляют собой проспективные исследования исходов беременности у женщин, принимающих определенные ЛС.