Суставной синдром в практике семейного врача

Артралгии у детей — одна из наиболее частых причин обращаемости к врачу. Боль в костях и суставах может быть связана с множеством причин: инфекция, обменные нарушения, юношеский эпифизиолиз, аваскулярный некроз кости, аллергия и пр. В настоящее время заболевания костей и суставов объединены в единую группу ревматических болезней (РБ), которая представлена большим количеством нозологических форм (более 100 наименований), объединяющих болезни воспалительного и дистрофического характера. Комитетом экспертов ВОЗ 2000;2010 годы объявлены десятилетием заболеваний костей и суставов.

РБ занимают одно из видных мест в структуре детского населения, составляя 1,58 на 1000 детского населения (А.А. Баранова и соавт., 2002).

Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей представляет значительные трудности из-за:

• — многообразия клинических вариантов;
• — наличия зон роста;
• — трудности распознавания воспалительных заболеваний в связи с изменением характера их течения под влиянием антибиотиков и других препаратов;
• — частого развития различных повреждений у детей травматического генеза, имеющих особое клиническое течение и рентгенологическую картину;
• — особой реактивностью растущей костной ткани, которая часто ведет к развитию пластических деформаций, дистрофических и атрофических расстройств при недостатках кровоснабжения скелета;
• — большой вариабельности врожденных диспластических процессов (пороков развития кости).

Клинический опыт показывает, что врачи часто недостаточно знакомы со многими РБ, о чем свидетельствует большой процент (40−45%) диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Поэтому вопросы ранней диагностики, дифференциального диагноза чрезвычайно важны для практического врача. Ниже приводим основные диагностические критерии наиболее распространенных РБ у детей.

В основу создания рабочей классификации и номенклатуры РБ в первую очередь положена международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ-Х, 1983;1995), ХІІІ класс которой посвящен болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99). Кроме того, рассмотрены предшествующие отечественные классификации различных групп ревматических заболеваний, соответствующие классификации РБ других стран, учтена американская классификация ювенильных артритов и ревматических заболеваний у детей (J. Cassidy, R. Petty, 1982, 1990).

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней.

І. Ревматизм (ревматическая лихорадка).

II. Диффузные болезни соединительной ткани.

III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты).

IV. Ревматоидный артрит.

V. Ювенильный артрит.

VI. Анкилозирующий спондило-артрит (болезнь Бехтерева).

VIII. Артриты, сочетающиеся со спондилитом.

VIII. Артриты, связанные с инфекцией.

IХ. Микрокристаллические артриты.

Х. Остеоартроз.

ХI. Другие болезни суставов.

ХII. Артропатии при неревматических заболеваниях.

ХIII. Болезни внесуставных мягких тканей.

ХIV. Болезни костей, хряща и остеохондропатии.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995).

Класс ХIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99).

Рубрикации М00-М25 Артропатии М00-М03 Инфекционные артропатии М05-М14 Воспалительные полиартропатии М15-М19 Артрозы М20-М25 Другие поражения суставов М30-М36 Системные поражения соединительной ткани М40-М54 Дорсопатии М40-М43 Деформирующие дорсопатии М50-М54 Другие дорсопатии М60-М79 Болезни мягких тканей М60-М63 Поражение мышц М65-М68 Поражение синовиальных оболочек и сухожилий М70-М79 Другие поражения мягких тканей М80-М94 Остеопатии и хондропатии М80-М85 Нарушения плотности и структуры кости М86-М90 Другие остеопатии М91-М94 Хондропатии М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани Характерные признаки ревматического артрита:

• — олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины или другой стрептококковой инфекции у детей и юношей;
• — артрит нестойкий, переходящий с одного сустава на другой, рецидивирующий;
• — отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления;
• — одновременное развитие артрита и кардита (висцерит);
• — подкожные узелки около суставов;
• — кольцевидная эритема;
• — ревматические атаки в прошлом;
• — увеличение титра АСЛ-О в крови.

Критерии ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита Клинические признаки:

• — артрит продолжительностью более 3 месяцев;
• — (обязательный признак);
• — поражение 3 суставов в течение первых 3 недель;
• — болезни;
• — симметричное поражение мелких суставов;
• — поражение шейного отдела позвоночника;
• — выпот в полости сустава;
• — утренняя скованность;
• — тендосиновит или бурсит;
• — ревматоидное поражение глаз;
• — ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки:

• — эпифизарный остеопороз;
• — сужение суставной щели;
• — признаки выпота в полости сустава;
• — уплотнение периартикулярных тканей.

Лабораторные признаки:

• — СОЭ более 35 мм/час;
• — положительный ревматоидный фактор;
• — положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Диагностические критерии болезни Рейтера у детей.

• 1. Поражение мочеполовых органов:
  • — мальчики: уретрит, простатит;
  • — девочки: вульвовагинит, цервицит;
  • — отсутствие поражения мочеполовых органов.
• 2. Особенности суставного синдрома.
• 1) количество пораженных суставов в дебюте заболевания: моноартрит; олигоартрит (2−3 сустава); полиартрит.
• 2) Локализация поражения:
  • — только суставы нижних конечностей;
  • — суставы верхних и нижних конечностей;
  • — шейный отдел позвоночника;
  • — крестцово-подвздошные суставы;
  • — симметричность в начале заболевания;

ступенчатость (восходящий и нисходящий характер вовлечения суставов);

• — наличие симптома «спирали», радиального поражения, вовлечение околосуставных тканей;
• — мышечные атрофии (ранние);
• — утренняя скованность.
• 3. Наличие острого конъюнктивита.
• 4. Наличие хламидийной инфекции.
• 5. Особенности начала заболевания:
• 1) поражение глаз, мочеполовых органов, диареи за 1−2 мес. до артрита;
• 2) начало суставного синдрома:
  • — острое;
  • — постепенное.
• 6. Наличие антигена НLA-В27.
• 7. Пол.
• 8. Поражение кожи и слизистых оболочек (эрозии слизистой оболочки полости рта, цирцинарный баланит, псориазоподобная сыпь).

Остеоартроз — группа заболеваний с хроническим прогрессирующим невоспалительным поражением суставов неизвестной этиологии, которая характеризуется дегенерацией хрящей и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым, нерезко выраженным синовиитом.

Факторы риска развития остеоартроза:

• — избыточная масса тела;
• — наследственность;
• — дисплазии, подвывихи;
• — избыточная нагрузка;
• — профессиональный спорт;
• — травма;
• — слабость периартикулярных мышц;
• — возраст

Клиническая картина остеоартроза:

• — утренняя скованность, тугоподвижность после покоя;
• — метеозависимость;
• — грубый хруст в суставах;
• — боль в суставе при спуске с лестницы;
• — развитие синовиита (мало выражено);
• — отечность (мало выражена, сохраняется 3−5-7 дней);
• — боль при пальпации;
• — повышение кожной температуры.

Критерии диагностики остеоартроза:

• — поражение коленных суставов (реже — голеностопные, тазобедренные);
• — артроз носит ситемный характер;
• — часто сочетается с остеохондрозом.

Рентгенологические критерии остеоартроза:

• — уплотнение суставных поверхностей;
• — сужение суставной щели;
• — заострение межмыщелковых возвышений;
• — субхондральный склероз;
• — остеоцитоз.

Инфекционно-аллергические артриты (при ангине, вирусном гепатите, кори и др.).

Диагностические признаки: артрит летучего характера, с полной обратимостью процесса, связь с инфекцией.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит Диагностические признаки: моноолигоартрит суставов ног, энтесопатии (боли в области прикрепления сухожилий), ранний двусторонний сакроилеит, анкилозирующий тарсит (поражение суставного и сухожильного-связочного аппарата стоп), наличие HLA-B27.

Паранеопластический артрит Диагностические признаки: асимметричный моноолигоартрит, отсутствие деформаций и патологических изменений суставов на рентгенограмме, устойчивость к противовоспалительной терапии, высокая лихорадка. Резкое увеличение СОЭ.

Неспецифический язвенный колит Диагностические признаки: асимметричный моноолигоартрит, летучий характер поражения суставов, узловатая эритема, отсутствие изменений суставов на рентгенограмме, параллельное течение артрита и колита, наличие HLA-B27. артралгия артрит остеоартроз Реактивные артриты (связанные с кишечной инфекцией) Диагностические признаки: асимметричные артралгии или артрит, возникающие на фоне или после диареи; полное обратное развитие процесса. Частое обострение конъюнктивита, узловая эритема, наличие HLA-B27.

Туберкулезный артрит Диагностические признаки: лимфоаденопатия, положительные туберкулиновые пробы, утомляемость пораженной конечности при ходьбе, нарушение походки, рентгенологически — наличие мелких очагов разрежения костной структуры эпифиза или метафиза.

Лейкозный артрит Диагностические признаки: упорные артралгии без выпота в суставах, оссалгии, приступы болей в ночное время, высокая упорная лихорадка, выраженное увеличение лимфатических узлов, специфические показатели при исследовании биоптата костного мозга; рентгенологически — деструкция в компактном веществе в виде узора («съеденность молью»).

Синдром гипермобильности суставов Критерии диагноза:

• — возможность приведения больного пальца кисти к предплечью;
• — возможность переразгибания пальцев кисти параллельно предплечью;
• — активное переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°;
• — активное переразгибание в коленном суставе более чем на 10° (вогнутое колено — genu recurfatum);
• — возможность опираться ладонями о пол, стоя на прямых ногах;
• — возможность тыльного сгибания кисти более чем на 45°.

Для диагностики данного синдрома необходимо наличие 3 симптомов.

Болезнь пертеса (остеохондропатия эпифиза головки бедра) Ранними проявлениями болезни Пертеса являются: боль в коленном и тазобедренном суставе, которая периодически то появляется, то исчезает, сгибательно-разгибательная контрактура бедра и нарушения ротационных движений без сопутствующих признаков.

В дальнейшем присоединяются боль, хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц. У большинства больных боль локализуется в области тазобедренного сустава, реже — в области коленного сустава и по всей конечности.

Рентгенологически признаками І стадии болезни являются расширение и уплотнение тени мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, остеопороз костей тазобедренного сустава и костей таза, неоднородность, пятнистость эпифиза и шейки бедра, уплощение сферического контура эпифиза (рис. 1).

Рисунок 1. Классификация болезни Пертеса по С. А. Рейнбергу: А) стадия некроза; Б) стадия импрессионного перелома; В) стадия фрагментации; Г) стадия восстановления; Д, Г) стадия Исхода.

Болезнь Осгуда — Шляттера (остеохондропатия бугристости большеберцовой кости). Встречается преимущественно у мальчиков 13−15 лет. После повышенной физической нагрузки (бег, ходьба, приседания) или без видимой причины появляются боли в области бугристости большеберцовой кости, уплощение и выбухание хряща, локальная болезненность при пальпации. Рентгенологически определяются фрагментация, разрыхление зоны роста, уменьшение в размере апофиза бугристости большеберцовой кости.