Анализ месячной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди негоспитализированных больных

Изучена месячная летальность среди 370 негоспитализированных больных с недифференцированным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» в г. Казани. Проанализированы первичная медицинская документация станции скорой медицинской помощи, амбулаторные карты больных, журналы регистрации активного вызова врача к больному, журналы регистрации случаев смерти в поликлиниках, опрос родственников, а также факторы, влияющие на летальный исход заболевания у больных данной категории при лечении их на дому.

Одной из ведущих причин смертности в Европе является мозговой инсульт (МИ), который приводит к высокому уровню постоянной инвалидизации и поглощает значительную часть бюджета здравоохранения. Именно МИ в значительной степени обусловлены различия в показателях смертности между населением западных и восточных стран [6].

Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в России составляет 21,4%, где МИ ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек, из которых 35% умирают в остром периоде заболевания. Специальный анализ [3] показал, что в 2001 г. в Российской Федерации 59,9% больных МИ (от 38,5 до 81,1% в различных городах) получили медицинскую помощь в условиях стационара, 34,0% - на дому, 0,4% - в домах престарелых. 5,5% лиц никакой медицинской помощи при развитии МИ не оказали. Выявлена достоверная корреляция между летальностью и госпитализацией больных. Наименьшая летальность установлена при лечении в условиях стационара (19,9%), при оказании помощи на дому этот показатель был выше более чем в 3 раза (66,8%) [3]. Низкий процент госпитализации больных МИ был обусловлен, вероятно, не только недостаточной обеспеченностью неврологическими койками, но и ложным представлением у части врачей бригад скорой помощи о нетранспортабельности таких больных [1].

Проблема сосудистых заболеваний мозга в Республике Татарстан (РТ) не менее актуальна, чем в России [4]. Заболеваемость ОНМК на 100 тыс. населения в РТ выше на 20% по сравнению с общероссийскими показателями (по данным 1999 г. — соответственно 467,0 и 393,0), хотя стационарная летальность при этом заболевании в республике стала ниже (20,5%).

Нами была изучена ретроспективно летальность среди больных с недифференцированным диагнозом ОНМК, оставленных на дому после оказания первичной медицинской помощи бригадой скорой помощи. Для анализа в динамике была взята случайная выборка из 370 больных (мужчин — 153, женщин -217), у которых ОНМК развилось за период одного месяца (май) в течение трех лет (2000 — 2002 гг.). Средний возраст больных составлял 74,3 года (женщин — 75,5 года, мужчин — 68,5).

Летальность изучали в первые 28 дней от начала проявлений болезни. Анализировали имеющуюся документацию поликлиник: компьютерные базы данных, амбулаторные карты и журналы регистрации смерти. Данные о состоянии больных на момент первичного контакта с врачом скорой помощи были получены из карт больного, обслуженного бригадой скорой медицинской помощи, сведения об анамнезе сопутствующих заболеваний — из амбулаторных карт и опроса родственников.

По активному вызову первую и последующую медицинскую помощь этим больным на дому в подавляющем большинстве (361 из 370 больных, т. е. 97,5%) наблюдений оказывал участковый терапевт к концу первых или на вторые сутки от начала заболевания. Неврологом было осмотрено 89 (24,1%) больных на 3−4-е сутки для коррекции диагноза и лечения.

Анализ крови и мочи проводился крайне редко (у 2 чел.). ЭКГ была выполнена в 36,0% случаев (у 135). Ультразвуковые и нейровизуализационные методы в диагностическом процессе вообще не использовались. мозговое кровообращение летальный больной Больные получали преимущественно таблетированные формы препаратов: вазоактивные (эуфилин, кавинтон), ноотропные (пирацетам) и дегидратирующие (лазикс). Как неотложная, так и дифференцированная медицинская помощь не оказывалась.

Диагнозы скорой помощи «ОНМК» в последующем трансформировались на основании лишь клинических критериев: на «недифференцированный инсульт» — в 265 (70,5%) наблюдениях, «ишемический инсульт» — в 63 (17,02%), «геморрагический инсульт» — в 16 (4,3%) и «преходящее нарушение мозгового кровообращения» — в 26 (7,02%).

У обследованных больных данной выборки были выявлены следующие сопутствующие и/или перенесенные заболевания: артериальная гипертония различного генеза (47,0%), системный атеросклероз и атеросклероз периферических артерий (16,2%), ишемическая болезнь сердца (20,2%), инфаркт миокарда (6,5%), мерцательная аритмия (11,6%), недостаточность кровообращения (9,5%), сахарный диабет (8,1%), хронические неспецифические заболевания легких (7,6%), опухоли различной локализации (3,5%), хронический алкоголизм (3,5%). У 34,6% больных МИ был повторным. В 22,9% наблюдений сопутствующие заболевания не выявлены.

В обследованной группе в течение первых 28 дней после появления симптомов ОНМК в 2000 г. умерли 56,8% (71 из 125 чел.) больных, в 2001 г. — 49,4% (49 из 99 чел.) и в 2002 г. — 53,4% (78 из 146 чел.). За эти три года показатель летальности в общей выборке из 370 больных составил 53,5% (умерли 198 чел.). Среди умерших было 129 (59,0%) женщин и 85 (55,0%) мужчин. Среди женщин пик летальности пришелся на возраст от 76 до 85 лет (46 из 98 случаев — 46,3%), у мужчин — от 66 до 75 лет (29 из 50 случаев — 58,0%).

Из 198 больных в первые 24 часа умерли 71 (38,5%), до 7 суток — 58 (29,3%) и в последующие дни до 28 суток включительно — 69 (34,8%). В первые семь суток таким образом умерли 67,8% (129 из 198 чел.) больных. Умершим больным был выставлен без верификации диагноз «недифференцированный инсульт» в 141 (71,0%) случае, «ишемический инсульт» — в 39 (20,0%), «геморрагический инсульт» — в 16 (8,0%) и «субарахноидальное кровоизлияние» — в 2 (1,0%).

Как видно из табл.1, наиболее значимыми из сопутствующих заболеваний оказались нарушение сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, а из перенесенных — мозговой инсульт. Летальность при повторных инсультах была выше (72,0%), чем при первичных (50,4%), что соответствует данным литературы [8].

Зависимость фатального исхода заболевания от состояния важнейших функциональных систем организма больных в момент первичного контакта с врачом скорой помощи представлена в табл. 2.

Данные табл. 2 позволяют обратить внимание на факт существенного влияния на исход заболевания функционального состояния жизненно важных систем организма — сердечно-сосудистой и центральной нервной, а также органов дыхания.

У подавляющего большинства (81,6%) больных АД было повышенным либо пониженным. Показатели летальности были очень высокими при низких показателях АД (до 81,2%) и недостаточности кровообращения (77,1%) и чрезвычайно высокими при расстройствах дыхания: при тахипноэ — 90,5%, брадипноэ — 87,5% и патологическом типе дыхания — 100,0%.

Неблагоприятным признаком исхода мозговой катастрофы является расстройство сознания больного. Смертность при этом имеет прямую зависимость от глубины нарушения сознания: если среди больных с оглушением сознания летальность была в пределах 27,4%, при сопоре — 86,1%, то при коме I и II она достигала до 100,0%. Признаками фатальности исхода заболевания служили наличие судорог (61,1%) и менингеальный симптомокомплекс (88,0%).

Анализ имеющейся документации позволил предположить в подавляющем большинстве наблюдений (до 62,0%) церебральный характер непосредственной причины смерти: отек мозга, прорыв крови в ликворную систему мозга, сопровождающиеся нарушением функции дыхания и деятельности сердца. Инициальная «острая сердечная деятельность» может быть принята как причина смерти у 11,2% больных с МИ. У 26,0% умерших причина смерти осталась неустановленной из-за отсутствия документов либо недостаточно адекватной оценки состояния больного в медицинских документах. Вскрытие производилось лишь в одном случае.

Таким образом, подавляющее большинство оставленных на дому больных с ОНМК не получило как неотложную, так и дифференцированную медицинскую помощь. Именно это обстоятельство у данной категории больных обусловило в первые дни и недели от начала заболевания высокую летальность, превышавшую стационарную в 2−3 раза.

Среди основных причин низкой эффективности медицинской помощи больным с ОНМК и соответственно высокой летальности их на дому следует выделить слабое участие амбулаторно-поликлинической службы в организации и проведении квалифицированной врачебной помощи тяжелым больным при чрезвычайно некорректном отношении к диагностическому процессу, неадекватной тактике и крайне недостаточном объеме несвоевременно проведенных лечебных мероприятий. Лечение и выхаживание больных с ОНМК на дому — объективная реальность нашего общества, и эту одну из самых актуальных медико-социальных проблем надо незамедлительно решать.